背景资料

Pereira 等在《Anesthesiology》2018 年 12 月刊上发表了题为《Individual Positive End-expiratory Pressure Settings Optimize Intraoperative Mechanical Ventilation and Reduce Postoperative Atelectasis》的文章，作者设计了一个精巧的生理学研究来观察个体化 PEEP 设定方案的临床效果：采用电阻抗断层成像来滴定设置 PEEP 值，并评估其防止肺不张的效果 [1]。文章摘要如下：

方法：研究对象为 40 例择期腹部手术患者 (腹腔镜手术和开腹手术各 20 例)。所有研究对象在气管插管后进行 4 cmH2O PEEP 的基线测定，然后根据电阻抗断层成像技术（Electrical Impedance Tomography, EIT）进行 PEEP 滴定调整，得出各患者最适合的 PEEP 值，最后将腹腔镜手术患者和开腹手术患者分别随机分为常规 PEEP 组和 EIT 指导 PEEP（PEEP-EIT）组，常规 PEEP 组术中维持 4 cmH2O 的 PEEP，PEEP-EIT 组术则采用 EIT 滴定法得出的结果设置 PEEP。所有研究对象气管拔管后均接受胸部 CT 扫描。

结果：各研究对象的 EIT 指导的 PEEP 值与基线值存在显著差异 (中位数，12 cmH2O；范围，6-16 cmH2O；95% CI, 10–14)。与 4 cmH2O 的 PEEP 相比，PEEP-EIT 组的患者术后肺不张发生率较少 (6.2±4.1 vs. 10.8±7.1%；P = 0.017)，术中驱动压力较低 (手术期间的均值为 8.0±1.7 vs. 11.6±3.8 cmH2O；P < 0.001)。PEEP-EIT 组术中氧分压较高 (435±62 vs. 266±76 mmHg；腹腔镜组；P < 0.001)，同时血流动力学变化没有差异 (术中平均动脉压力 80±14 vs. 78±15 mmHg；P = 0.821)。

结论：

在腹部手术麻醉期间接受保护性肺通气患者时，个体间的合适 PEEP 值差别很大。个体化的 PEEP 设置可以减少术后肺不张发生率，同时优化术中氧合和驱动压，最大程度减少不良反应。

专家点评

 在采用保护性肺通气策略时，如何设置 PEEP？根据目前的指南和 RCT 试验的结果，并没有 PEEP 设置的明确标准。唯一公认是，中度至重度急性呼吸窘迫综合征患者需要「高」 PEEP , 而轻度成人呼吸窘迫综合征患者需要「低」 PEEP。本文的作者根据患者呼吸系统的个体情况来选择最佳的 PEEP，突破了单个疾病的概念，尝试了个体化设置 PEEP 的方法。

电阻抗断层成像技术（EIT）是一种便携、无辐射的成像技术，可以便捷的在床旁对呼吸系统进行动态评估。文中采用了 EIT 来确定术中机械通气时的最佳 PEEP 水平，试验结果显示 EIT 辅助下所设置的 PEEP 可以达到肺萎陷和肺过张之间的最佳平衡。另外，与传统的 P-V 环参考设置法相比，EIT 能提供更为形象化的设置参考。因此，EIT 辅助个体化设置 PEEP 不失为一种好方法。

然而，我们仍需要注意到该研究中的几个设定条件：1. 试验选择的研究对象是既往无肺部疾病的腹部手术患者。2. 肺复张策略选择的是 40 cmH2O 压力的控制通气（PEEP 20 cmH2O；RR 20；2 min）。3. 胸部 CT 检查于气管拔管后 30-60 min 进行。此外，尽管研究对象的体重指数范围相对较小 (29.5±4.3)，但通过 EIT 仍然发现了体重指数与 PEEP 之间的相关性。在体重指数较高的人群中，PEEP 变化要大得多。同样，一定的体位（腹腔镜手术）可能会导致更高和更可变的 PEEP。

综上所述，此研究结果有利于未来对术中 PEEP 设置的进一步研究。更重要的是，此研究发现肺复张通气策略和高 PEEP 可以安全地在手术中使用，并可能对患者的预后产生积极的影响。

参考文献

1.    Pereira, S.M., et al., Individual Positive End-expiratory Pressure Settings Optimize Intraoperative Mechanical Ventilation and Reduce Postoperative Atelectasis. Anesthesiology, 2018. 129(6): p. 1070-1081.