背景资料

Barbara Kabon 等，在《Anesthesiology》2019 年 5 月刊上发表了题为《Effect of Intraoperative Goal-directed Balanced Crystalloid versus Colloid Administration on Major Postoperative Morbidity：A Randomized Trial》的文章，文中对比了术中目标导向的 6% 羟乙基淀粉与乳酸林格氏液对腹部手术患者的影响，发现 6% 羟乙基淀粉既不会减少严重的并发症，也不会缩短住院时间，同时 6% 羟乙基淀粉也不会引起急性或长期的肾损害，文章摘要如下：

方法：在这项平行臂双盲多中心随机试验中，成人腹部手术患者被随机分配到超声目标导向的 6% 羟乙基淀粉 130 / 0.4 容量治疗组（n = 523）或乳酸林格氏液组（n = 534）。 主要综合结局包括严重的术后心、肺并发症，感染，胃肠、肾和凝血的并发症，主要安全性结局是术后 6 个月血清肌酐的变化。

结果：研究共分析了 1057 名患者。晶体组患者接受晶体量为 3.2L [2.3，4.4]，胶体组患者接受 1.0 L [0.5,1.5] 的胶体和 1.8 L [1.2,2.4] 的晶体。对于主要综合结局，胶体相比晶体，估计的意向治疗共同效应相对风险为 0.90，（95%CI：0.65-1.23，P = 0.51），18% 使用胶体的患者和 20% 使用晶体的患者发生至少一种主要综合结局中的并发症，两组均没有发生肾损害。

结论：术中超声目标导向的羟乙基淀粉液体治疗没有显著减少综合指标的严重并发症。同时，也没有导致肾脏或其他器官损害的迹象。

专家点评

适当的液体管理是临床麻醉的基础。遗憾的是，在如何将这一目标付诸实践方面存在着诸多分歧。虽然有很多关于液体管理的随机试验，目前还不清楚这些研究的结果是与溶液的类型、相对体积有关，或是两者皆有关。本研究比较了晶体与目标导向羟乙基淀粉胶体液管理的生理结局。在实验设计的细节方面是值得我们来关注的：所有患者诱导后均采用 TEE 来指导术中液体管理。根据每搏量和纠正的主动脉血流时间标准给予两种液体负荷。胶体组的患者平均 4 次负荷量，而晶体组的患者平均给予 5 次负荷量。与之前比较固定剂量胶体和晶体的许多研究相比，本研究的变量管理更接近临床实践。该试验结果表明液体的有效容量可能比液体类型更重要。

另一方面，这项研究对象是相对健康的患者，研究结果或许并不能适用于有严重共存病的患者，因为此类患者可能有更高的肾毒性风险。此外，该研究的样本量不够大，尚无法充分明确羟乙基淀粉胶体的安全性，尤其是大多数研究对象并非肾损害的高风险人群，且术前也不存在肾功能不全。

本研究也引出了一个问题：在接受腹部大手术的患者中，是否应该常规采用目标导向 (如经食管超声心动图或脉搏容积变化) 来管理液体治疗。虽然这可能增加医疗费用和操作的复杂性，但如果能减少术后并发症，这理应是具有价值的方法。