Effectiveness of Magnesium in Preventing Shivering in Surgical Patients: A Systematic Review and Meta-analysis
Hiromasa Kawakami 等，在《Anesthesia & Analgesia》发表系统综述《Effectiveness of Magnesium in Preventing Shivering in Surgical Patients: A Systematic Review and Meta-analysis》。作者综述和荟萃分析了 64 例试验共 4303 例患者，结果提示镁可以有效预防手术后寒颤 (1)，摘要如下：
问题: 围手术期静脉注射镁剂预防手术患者寒颤是否有效，是否与不良事件增加相关?
结果: 接受静脉注射、椎管内注射镁剂的患者寒颤的发生率较低，而不良事件的发生率并没有随着镁剂的使用而增加。
意义: 围术期静脉注射镁能有效预防围术期寒颤。
背景: 围手术期镁抗寒颤作用的临床试验结果不尽一致。作者对围手术期镁预防寒颤的效果进行了系统回顾和荟萃分析，并进行了试验序列分析（Trial Sequential Analysis, STA）。
方法: 作者检索了 PubMed、EMBASE、Web of Science、Cochrane 对照试验注册中心，以及随机临床试验的 2 个注册网站，这些临床试验比较了在手术患者中静脉注射镁与安慰剂或空白对照后寒颤的发生率。荟萃分析的主要结果是寒颤的发生率。采用随机效应模型将寒颤发生率的风险比及其 95% 置信区间合并。在亚组分析中评估给药路径的效果，并进行试验序贯分析（I 类错误几率为 5%、把握度为 90%）。使用 GRADE 系统对每个纳入的试验的质量进行评估和分级。作者也评估了不良事件。
结果:64 例试验共 4303 例患者 (2300 例为镁治疗组，2003 例为对照组) 被纳入。镁治疗组总寒颤发生率为 9.9%，对照组为 23.0% (风险比为 0.42; 95% CI,0.3- 0.52)。亚组分析显示，静脉用药组的寒颤发生率较低 (风险比为 0.29;95% CI, 0.29-0.54; 推荐分级，中度)，硬膜外麻醉 (风险比，0.24;95% CI, 0.13-0.43; 推荐分级, 低) 和鞘内给药 (风险比为 0.64;95% CI, 0.43-0.96; 推荐分级, 中等)。只有低偏倚风险的试验被纳入试验序贯分析。虽然只达到了目标样本量 34.9%，静脉注射镁的 Z-累积曲线仍然跨越了试验序贯分析监测受益边界。硬膜外或鞘内给药的 z -累积曲线未跨越试验序列分析监测边界。没有不良事件增加的报告。
结论: 围手术期静脉注射镁能有效地减少寒颤，试验序列分析提示无需更多的试验来证实上述结论。
述评
全身麻醉或椎管内麻醉时，血管舒张导致体温下降，可触发包括寒颤和血管收缩在内的自身体温调节机制。手术后寒颤引起患者不适，严重者可能导致低氧血症和无氧代谢 (2)。而氧耗增加和二氧化碳生成增多，对心肺储备功能不足的患者很不利，需要注意防治。手术后寒战可通过主动加温和药物的方式治疗。主动加温通过温度觉神经传入信号到体温调节中枢系统的同时增加核心体温，从而减少寒战。药物治疗寒战同样有效，包括哌替啶、曲马多、可乐定、右美托咪定和硫酸镁。硫酸镁，因性价比高、容易获得受到越来越多的关注。作者就硫酸镁对治疗手术后寒颤的有效性和安全性做了荟萃分析，结果提示硫酸镁可有效减少手术后寒颤，并且无明显不良事件。
镁是人体储量第四的阳离子，也是仅次于钾的第二常见的细胞内阳离子。在广泛细胞功能中起着重要作用 (3)，包括能量代谢、核酸合成、激素受体结合、钙通道门控、、调控肌肉收缩、血管舒缩、心脏兴奋性和神经递质释放。
镁剂广泛应用于临床。静脉注射制剂可用于治疗心血管系统疾病（尖端扭转性室速等快速性心律失常、急性冠脉综合征等）、神经系统疾病（惊厥、卒中、脑血管痉挛、脊髓损伤）、产科疾病（如妊娠高血压、先兆子痫、子痫等）；还可用于呼吸系统疾病的治疗，如急性哮喘等 (4)；口服硫酸镁可用于导泻、利胆；硫酸镁外敷可用于消肿。同样，硫酸镁广泛应用于麻醉领域：镁可以减少阿片类药量，减弱喉镜和气管插管的心血管反应以及增加肌松药的效果 (5)。
静脉或鞘内注射镁治疗手术后寒颤的机制并不明确，可能是通过降低体温调定点 (6) 和减少肌肉的收缩发挥作用 (7)，但这并不影响镁预防手术后寒颤的有效性。作者并未确定硫酸镁预防手术后寒颤的最适剂量。超过 60 mg/kg 静脉注射并不能进一步减少寒战发生率。静脉内注射硫酸镁的剂量低至 300 mg/次，仍然对预防寒颤有效。
需要注意的是，镁由于其扩张血管的作用，还可能降低体温。因此，在使用镁治疗手术后寒颤的同时需采取措施主动加温，预防体温进一步降低。镁剂的其它可能的副作用包括镇静、血压降低、心率降低、镇痛和镇静药物作用时间导致拔管时间延长等。因此，在使用时需要注意。
综上所述，静脉注射镁可以显著降低手术患者的颤抖发生率。当然，需要进一步的研究确定镁最适剂量以避免可能的副作用。
参考文献
1. Kawakami H, Nakajima D, Mihara T, Sato H, Goto T. Effectiveness of Magnesium in Preventing Shivering in Surgical Patients: A Systematic Review and Meta-analysis. Anesthesia and analgesia (2019) 129(3):689-700. Epub 2019/08/20. doi: 10.1213/ane.0000000000004024. PubMed PMID: 31425208.
2. Alfonsi P. Postanaesthetic shivering: epidemiology, pathophysiology, and approaches to prevention and management. Drugs (2001) 61(15):2193-205. Epub 2002/01/05. doi: 10.2165/00003495-200161150-00004. PubMed PMID: 11772130.
3. Fawcett WJ, Haxby EJ, Male DA. Magnesium: physiology and pharmacology. British journal of anaesthesia (1999) 83(2):302-20. Epub 2000/01/05. doi: 10.1093/bja/83.2.302. PubMed PMID: 10618948.
4. E C, LI W. Intravenous magnesium. Critical care and resuscitation : journal of the Australasian Academy of Critical Care Medicine (1999) 1(2):162-72.
5. Herroeder S, Schonherr ME, De Hert SG, Hollmann MW. Magnesium--essentials for anesthesiologists. Anesthesiology (2011) 114(4):971-93. Epub 2011/03/03. doi: 10.1097/ALN.0b013e318210483d. PubMed PMID: 21364460.
6. Kizilirmak S, Karakas SE, Akca O, Ozkan T, Yavru A, Pembeci K, et al. Magnesium sulfate stops postanesthetic shivering. Annals of the New York Academy of Sciences (1997) 813:799-806. Epub 1997/03/15. doi: 10.1111/j.1749-6632.1997.tb51784.x. PubMed PMID: 9100972.
7. Akhtar MI, Ullah H, Hamid M. Magnesium, a drug of diverse use. JPMA The Journal of the Pakistan Medical Association (2011) 61(12):1220-5. Epub 2012/02/24. PubMed PMID: 22355971.
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