Maheshwari K 等在《Anesthesia & Analgesia》发表文章《A Randomized Trial of Continuous Noninvasive Blood Pressure Monitoring During Noncardiac Surgery》。作者比较了接受连续无创血压与间断无创血压监测两组患者在手术中平均动脉压＜65 mmHg 的时间加权平均动脉压，摘要如下：
背景：术中低血压与术后死亡率相关。通过持续血流动力学监测早期发现低血压方可及时治疗。我们验证如下假设：持续无创血压监测可以减少术中低血压。
方法：入选标准：年龄 ≥ 45 岁且 ASA 分级为 III-IV 级的患者，在全身麻醉下接受中高危非心脏手术。所有患者都使用手指袖套测压仪 (ClearSight, Edwards Lifesciences, Irvine, CA) 和标准的无创袖带分别进行持续和间断无创血流动力学监测。所有患者随机分配入组，临床医生对接受连续无创测量血压患者的其中一半不知情（基于间断测量的血压做治疗决定），而对另一半患者知情并可获得连续的血压值。两组均采用连续压力法进行分析。比较两组平均动脉压 <65 mm Hg 的时间加权平均值，采用的统计方法是两样本 Wilcoxon 秩和检验和 Hodges Lehmann 估计中位数位移（均数差值的非参数版本）及相应 95% 可信区间。
结果：320 例随机患者中，共 316 例纳入意向治疗分析。每组 158 例患者，持续血压监测组患者平均动脉压 <65 mm Hg 的时间加权平均动脉压明显低于间断监测组：0.05 [0.00, 0.22] mm Hg vs. 0.11 [0.00,0.54]mm Hg (P = 0.039，显著性标准 P <0.048)。
结论：连续无创血流动力学监测使术中低血压减少近一半。持续监测降压虽有统计学意义，但目前临床意义尚不明确。
问题：持续的无创血压监测是否能减少术中低血压?
结果：持续血压监测组患者平均动脉压 <65 mm Hg 的时间加权平均动脉压明显低于间断血压监测组：0.05 [0.00, 0.22] mmHg vs. 0.11 [0.00,0.54]mmHg (P = 0.039)。
意义：持续的无创血流动力学监测使术中低血压减少近一半。
述评：
上世纪 70 年代末和 80 年代初，Wesseling 等人开发了用于连续、无创测量手指动脉压的 Finapres 方法（1），是基于恒定容量 (Volume-Clamp) 法发展而来，又称血管卸载技术（Vascular Unloading Technique）。血管卸载技术使手指动脉保持在恒定的容量，手指动脉的跨壁压力为零，即手指的动脉内和动脉外压力相等。可快速充放气的袖套系统佩戴在手指上，伺服控制系统在收缩期手指血容量增加时主动加压，而在舒张期则主动降低压力，使得动脉血容量维持在恒定水平，同时测得压力。卸载容量是由安装在手指袖套的光学体积描记仪来测量的，通过分析手指袖套压力水平处于稳定期内的体积描图来确定动脉的卸载容量 (2)。在测量过程中定期重复测量卸载容量，以确保在血管系统生理状态发生变化时的准确性。
本文作者 (3) 假设在中高危 (ASAIII-IV 级) 手术患者中采用连续无创手指动脉压技术可以减少平均动脉压 <65 mmHg 时间加权平均动脉压，计算方法见图 1。作者选择时间加权平均动脉压来衡量低血压，因为它最能代表低血压的持续时间和严重程度。虽然术中低血压有不同的定义，但据以往研究 (4)，65 mmHg 是一个关键阈值，低于该阈值预后风险将大幅增加，如手术后急性肾损伤、心肌损伤及死亡率。
图 1. 平均动脉压＜65 mmHg 的时间加权平均压的计算方法
注：TWA，time-weighted average，MAP，mean arterial pressure. 举例：时间加权平均动脉压低于阈值（65 mmHg）0.11 mmHg 即在整个手术过程中，患者平均暴露在 65 mmHg 以下 0.11 mmHg。
作者选择的研究对象为中高危（ASA 分级为 III-IV 级）非心脏手术患者。这类患者术前合并症多，病情严重，手术中麻醉管理难度大，因而需要更密切的循环监测。在这类手术中使用连续无创动脉监测取得成功，无疑为该项技术的推广取得更多的支持证据。
当然，血压监测需要因患者而异。在稳定、低风险的患者中，间歇振荡血压测量通常是有效的。在血流动力学不稳定的高危患者应连续监测血压，是连续有创测压还是连续无创测压尚需要进一步研究。在某些患者群体或临床环境 (围手术期医学、急诊医学) 中，持续的无创血压监测是否能改善患者预后，是目前临床研究的课题。对于危重病人，目前仍然建议使用动脉导管持续监测血压 (5)。
参考文献
1. Wesseling KH, De Wit B, Van der Hoeven GMA, Van Goudoever J, Settels JJ. Physiocal, calibrating finger vascular physiology for Finapres. Homeostasis 1995; 36:67–82
2. Eeftinck Schattenkerk DW, van Lieshout JJ, van den Meiracker AH, Wesseling KR, Blanc S, Wieling W, et al. Nexfin noninvasive continuous blood pressure validated against Riva-Rocci/Korotkoff. American journal of hypertension (2009) 22(4):378-83. Epub 2009/01/31. doi: 10.1038/ajh.2008.368. PubMed PMID: 19180062.
3. Maheshwari K, Khanna S, Bajracharya GR, Makarova N, Riter Q, Raza S, et al. A Randomized Trial of Continuous Noninvasive Blood Pressure Monitoring During Noncardiac Surgery. Anesthesia and analgesia (2018) 127(2):424-31. Epub 2018/06/20. doi: 10.1213/ane.0000000000003482. PubMed PMID: 29916861; PubMed Central PMCID: PMCPMC6072385.
4. Salmasi V, Maheshwari K, Yang D, Mascha EJ, Singh A, Sessler DI, et al. Relationship between Intraoperative Hypotension, Defined by Either Reduction from Baseline or Absolute Thresholds, and Acute Kidney and Myocardial Injury after Noncardiac Surgery: A Retrospective Cohort Analysis. Anesthesiology (2017) 126(1):47-65. Epub 2016/10/30. doi: 10.1097/aln.0000000000001432. PubMed PMID: 27792044.
5. Meidert AS, Saugel B. Techniques for Non-Invasive Monitoring of Arterial Blood Pressure. Front Med (Lausanne) (2017) 4:231. Epub 2018/01/24. doi: 10.3389/fmed.2017.00231. PubMed PMID: 29359130; PubMed Central PMCID: PMCPMC5766655.
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