生存分析是临床研究中重要的预后统计分析方法，分为单因素生存分析和多因素生存分析。本文将以 2015 年发表在《Ann Surg Oncol》杂志上的「Anesthetic selection and disease-free survival following optimal primary cytoreductive surgery for stage III epithelial ovarian cancer」一文，介绍常用的单因素生存分析方法 Kaplan-Meier 法和 log rank 检验。
研究摘要
研究背景：III 期上皮性卵巢癌的最佳原发细胞减灭术后，围手术期硬膜外镇痛与无病生存期（DFS）之间的关联仍然不明确。尚无研究评估吸入麻醉药可能的单独作用。
方法：我们对 2007 年 1 月 1 日至 2011 年 12 月 31 日期间，对所有进行原发细胞减灭术（残留疾病 <1 cm）的 III 期上皮性卵巢癌患者进行了一项回顾性队列研究。通过围手术期硬膜外麻醉或特定挥发性麻醉剂的使用进行分组。主要结果是无病生存期（DFS）。
结果：总共 194 例患者符合研究纳入标准。与单纯全身麻醉相比，硬膜外镇痛降低了卵巢癌总复发率（72 vs. 85%，p = 0.028）。与硬膜外使用时间低于 24 小时（10.9 个月）或 24-48 小时（10.0 个月；p = 0.025）相比，超过 48 小时（14.9 个月）中位 DFS 更长。 与七氟烷相比，使用地氟烷的卵巢癌总复发率较低（63 vs. 84%，p = 0.01）。在多变量分析中，地氟烷的使用是改善的 DFS 的独立因素（危险比 0.563； 95% CI 0.33-0.962）。
结论：对于 III 期卵巢癌患者，与其他挥发性麻醉药相比，使用地氟烷有利于原发细胞减灭术后的 DFS 改善。 如果硬膜外镇痛有其他益处，那么这种效果似乎仅限于术后硬膜外使用超过 48 小时的患者。
统计学要点
一、生存/预后指标的定义
生存指标是临床研究中常用的评价指标，尤其是肿瘤相关研究，常用的指标和定义如下表所示。在研究分析中，要注意使用合适的评价指标。
注意啦！！！
✧ 其中最常用的指标是 OS（无论何种条件生存了下来，可能生活质量并不佳，通常是晚期肿瘤治疗退而求其次的最终目标）和 PFS（不仅生存下来了，还可控制肿瘤不复发不恶化，是一种生活质量更优、更有意义的目标）。常用于评价某种治疗方式对改善患者生存期的影响。
二、Kaplan-Meier 法和 Log-rank 检验
生存分析的目的就是研究在不同因素下，生存时间的分布情况。Kaplan-Meier 图是文献中最常用的展示生存分析结果的图表，即通常所说生存曲线图。如下图本篇文献截图所示，横坐标为 DFS，纵坐标为生存率，+表示删失值，曲线通常呈「反 S 型」。比较两组患者生存结局差异是否具有统计学上的显著性意义，还应进行 log-rank 检验，当 P<0.05 时可以认为差异具有统计学意义。Log-rank 检验主要反映远期生存情况。另外，log-rank 检验一般只用于单因素生存分析，若需要进行多因素生存分析，要用 COX 回归，将在下次推文中详细介绍。根据原文图例说明，本文 A 图 P 值为 0.34，B 图 P 值为 0.058。具有预后统计学差异的两组数据一般无交叉现象。
三、利用 SPSS 实现生存分析
首先将数据按 SPSS 格式要求导入软件，选择分析→生存函数→Kaplan-Meier，可以看到如下图所示需要将对应的变量拖到右侧空格中。时间变量应为数字，一般以月为单位。状态也应该是数字，比如命名存活为 0，死亡为 1，点击定义事件输入 1。因子是研究者需要分析的影响预后的变量。层是根据研究内容所需要进行的分层。点击确定后即可输出类似本文的 Kaplan-Meier 表格，一般同时输出计算好的 log-rank 检验的 P 值、危险比（HR）值、中位生存时间等结果。
除了 SPSS 外，笔者更常用 GraphPad 进行生存分析制图和分析，方法类似，大家可根据习惯进行选择。
统计分析常见误区
1、预后指标定义混淆：如 DFS 和 PFS 定义混淆等。在研究设计阶段，就必须明确该研究需要统计的预后指标，并正确收集数据。
2、用 log-rank 检验进行多因素生存分析：log-rank 检验一般只用于单因素预后分析，多因素分析要用 COX 回归。
总结
临床研究中常用的生存预后指标包括 OS、PFS、DFS 等等，应根据需要选择不同的预后指标进行统计。最常用的单因素生存分析方法是 Kaplan-Meier 图，统计检验方法为 log-rank 检验。可以通过 SPSS 或 GraphPad 软件绘制统计图并进行统计检验。
下期将介绍回归分析的统计分析方法，敬请期待！
【参考文献】
Elias KM et al. Anesthetic selection and disease-free survival following optimal primary cytoreductive surgery for stage III epithelial ovarian cancer. Ann Surg Oncol. 2015 Apr;22(4):1341-8.
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