背景资料
Erland Östberg 等，在《Anesthesiology》2019 年 10 月刊上发表了题为《Positive End-expiratory Pressure and Postoperative Atelectasis：A Randomized Controlled Trial》的文章 [1]，作者通过一项随机对照试验，研究了在术中采用 PEEP 后，苏醒期使用纯氧通气下，用与不用 PEEP 是否会增加肺不张，文章摘要如下：
方法：研究对象是 30 例全身麻醉和机械通气下进行非腹部手术的健康患者，术中 PEEP 为 7 或 9 cm H2O。手术结束时胸部 CT 以评估基线肺不张。苏醒期所有研究对象均采用纯氧通气，并将其分为 PEEP 维持组（n = 16）和无 PEEP 组（n = 14）。记录两组拔管后 30 分钟胸部 CT 扫描的肺不张面积。同时通过动脉血气评估氧合。
结果：基线的肺不张较小，并且在苏醒期间少量增加，两组之间无统计学差异。在苏醒期使用 PEEP 时，肺不张面积的增加为 1.6（-1.1～12.3）cm2 [中位数]，而无 PEEP 时为 2.3（-1.6～7.8）cm2。差异为 0.7 cm2（95%CI，-0.8～2.9 cm2；P = 0.400）。所有患者的术后肺不张面积中位数为 5.2 cm2（95%CI，4.3～5.7 cm2），相当于肺总面积占比的中位数为 2.5%（95%CI，2.0～3.0%）。与术前清醒状态下的氧合相比，两组的术后氧合均未改变。
结论：在非腹部手术后，在苏醒期纯氧通气下，给于 PEEP 并不能减少肺不张的形成。尽管在苏醒过程中使用了 100% 的氧气，但术后肺不张很小，并且不会影响氧合。这可能是以麻醉过程中避免肺不张为先决条件的，而达成这一条件是通过术中 PEEP 实现的。
专家点评
全身麻醉时由于肌肉张力下降而使静态肺容积减少从而对肺功能产生显著的影响。而且无论是控制通气还是自发通气，无论是使用吸入麻醉药还是静脉麻醉药（氯胺酮除外），无论是否使用肌肉松弛剂，功能残气量均会降低 [2]。肺不张可能造成通气/血流不匹配和肺分流增加而引起低氧血症 [3]。更令人担忧的是，肺不张在术后尤其是大手术后仍可持续存在，并且可能导致术后肺部并发症 [4]。全身麻醉引起的肺不张的机制包括：腹腔内压力的增加导致横膈膜和胸壁形状的改变对肺组织的压迫；功能残气量减少到闭合容量以下而导致气道关闭；以及在气道关闭区域迅速吸收肺泡中的氧气 [5]。在Östberg 等人的研究中，使用 CT 技术研究了在苏醒期预充氧时停用 PEEP 是否会减少人体术后肺不张。它的重要性在于探讨了麻醉，PEEP 和苏醒前充氧对正常人呼吸生理的影响。而以往大多数研究集中在全身麻醉时肺功能的变化和肺不张的发生 [6]。既往的研究表明，麻醉诱导前预给氧促进了吸收性肺不张的发生。所有患者在使用 100% 氧预充时均出现肺不张，而使用 60% 氧预充氧时几乎没有肺不张 [7]。而Östberg 等人的研究表明，在健康患者行非腹部手术时，无论 PEEP 是继续还是停止，苏醒期纯氧通气并不会显著增加术后肺不张的形成。与之相对的一项较早的研究发现，术中未采用 PEEP 的健康者在苏醒期纯氧通气后出现大面积肺不张 (均值 8.3%) [8]。这说明，术中使用 PEEP 维持足够的气道开放，避免了苏醒期的小气道关闭。
正如作者所承认的，此研究结果并不适用于腹腔手术或有肺部疾病、吸烟史、高龄及病态肥胖的病人，而这部分患者术后发生肺部并发症的风险更高。此外，Östberg 等人在研究中还涉及了一些病例出现较大的肺不张区域。两组 30 例患者中有 7 例是「异常值」，并且没有明显的相关因素。这一发现提示了，我们对于一部分患者在全身麻醉期间和之后更容易出现肺不张的理解仍然不足，需要进一步的研究来发现其中的奥秘。
参考文献
1. Ostberg, E., et al., Positive End-expiratory Pressure and Postoperative Atelectasis: A Randomized Controlled Trial. Anesthesiology, 2019. 131(4): p. 809-817.
2. Hedenstierna, G. and H.U. Rothen, Respiratory function during anesthesia: effects on gas exchange. Compr Physiol, 2012. 2(1): p. 69-96.
3. Tokics, L., et al., V/Q distribution and correlation to atelectasis in anesthetized paralyzed humans. J Appl Physiol (1985), 1996. 81(4): p. 1822-33.
4. Haines, K.L. and S. Agarwal, Postoperative Pulmonary Complications-A Multifactorial Outcome. JAMA Surg, 2017. 152(2): p. 166-167.
5. Nimmagadda, U., M.R. Salem, and G.J. Crystal, Preoxygenation: Physiologic Basis, Benefits, and Potential Risks. Anesth Analg, 2017. 124(2): p. 507-517.
6. Lundquist, H., et al., CT-assessment of dependent lung densities in man during general anaesthesia. Acta Radiol, 1995. 36(6): p. 626-32.
7. Edmark, L., et al., Optimal oxygen concentration during induction of general anesthesia. Anesthesiology, 2003. 98(1): p. 28-33.
8. Benoit, Z., et al., The effect of increased FIO(2) before tracheal extubation on postoperative atelectasis. Anesth Analg, 2002. 95(6): p. 1777-81, table of contents.
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