编者按
一项大型重症监护危重成年人的实用，非盲，集群随机，多交叉试验 (SMART) 的二次分析结果显示，与使用生理盐水相比，平衡盐溶液可以降低脓毒症患者 30 天的院内死亡率，是对脓毒症患者更有效的复苏液。
文献资料
脓毒症的临床表现主要有急性呼吸系统和心血管系统器官功能障碍 [1][2]、中枢神经系统功能和肾脏也常受到影响 [3]。脓毒症治疗管理临床指南第三版指出：心肺复苏和减轻感染直接威胁是非常重要的治疗原则 [2]。SMART 试验 (有关等渗溶液和重大不良肾脏事件) 在重症成人患者中比较了平衡盐溶液和生理盐水的效果差异, 发现平衡盐溶液能降低死亡率、新肾脏替代疗法或持续性肾功能不全的复合结果的发生率 [4]。而脓毒症患者中这两种液体导致的结果似乎差异更大。
Ryan M. Brown 等研究者为了更好地了解平衡盐溶液与生理盐水对成年脓毒症患者的效果差异以及可能影响死亡率的潜在机制，对 SMART 试验的数据集进行了二次分析，研究结果于 2019 年发表于《Am J Respir Crit Care Med》，下面我们将对这篇标题为《Balanced Crystalloids versus Saline in Sepsis. A Secondary Analysis of the SMART Clinical Trial》[5] 的文献进行详细解读。
研究方法：
这项研究对 SMART 试验中脓毒症患者的数据进行了二次分析。SMART 是一项实用，非盲，集群随机，多交叉试验，该试验招募了 2015 年 6 月至 2017 年 4 月在范德比尔特大学医学中心重症监护病房接受治疗的成人重症患者，这些患者被分配分别接受平衡盐溶液或者生理盐水进行静脉输液。
观察指标：
主要结果：出院前或进入 ICU 后 30 天内的全因死亡率。
其它临床结果:60 天院内死亡率和无 ICU 天数，无呼吸机天数，无血管加压药天数和进 ICU 后 28 天内的无肾脏替代疗法天数。其他肾脏结果包括原始试验的主要结果：入院 30 天内发生重大肾脏不良事件、死亡的患者比例 (MAKE30)；再次接受肾脏替代治疗；发生持续性肾功能障碍 (最终住院肌酐浓度 ≥ 基线的 200%)；以及肾脏疾病 II 期或更高 AKI：总体肌酐结果改善。
其他探索性结果：平均动脉压，升压药的使用和剂量，血浆乳酸浓度。
研究结果：
1. 平衡盐溶液组患者的 30 天、60 天院内死亡率较低。
表 1. 缓冲液和非缓冲液组死亡率的比较
2. 平衡盐溶液组患者的肾脏功能、呼吸系统和心血管系统功能更好。
表 2. 两组肾脏功能、呼吸系统和心血管系统功能相关指标的比较
3. 平衡盐溶液组的患者血浆氯化物浓度较低，血浆碳酸氢盐浓度较高。
平衡盐溶液组中患者氯化物浓度大于 110 mmol/L(36.8% vs. 46.4%; P <0.001) 或碳酸氢盐浓度小于 20 mmol/L(60.8% vs. 69.3%; P<0.001) 的人数比生理盐水组少。
结论：
通过对这项大型试验中 1641 例重症脓毒症成人患者数据的二次分析发现，使用平衡盐溶液的患者入院后 30 天内死亡率比生理盐水组低，且这些患者肾脏功能、呼吸系统和心血管系统功能更好。
文献点评
0.9% 氯化钠生理盐水在历史上常用于脓毒症患者的复苏治疗 [6]，但生理盐水的超生理氯化物浓度可能会导致高氯血症、代谢性酸中毒、肾脏不良事件、低血压和免疫功能改变，而平衡盐溶液 (比如醋酸平衡盐溶液) 所含的电解质成分与血浆更相似，引发的不良事件更少 [7]。以往针对脓毒症患者的观察性研究和前后研究已经发现，使用平衡盐溶液代替生理盐水进行静脉输液可以减少急性肾损伤 (AKI)[7] 和死亡 [8] 的发生率。
SMART 发现，在所有重症患者中，使用平衡盐溶液而非生理盐水可以降低患者入院后 30 天内死亡率 (OR,0.90;95%CI,0.82-0.99)[4]。与未患脓毒症的患者相比，脓毒症患者使用不同溶液两组的差异可能更大。这项研究得出的差异与许多敏感性分析中一致，且与两项针对脓毒症患者的大型回顾性队列研究的结果相似。2014 年发表的一项研究结果显示，在患有脓毒症的重症成人中，用平衡液体进行复苏可以降低院内死亡率 [8]。2015 年一项回顾性队列研究结果发现，在患有严重脓毒症/脓毒症休克的成人患者初步复苏过程中，与仅使用生理盐水相比，联用平衡盐溶液可降低院内死亡率，住院时间或费用无差异 [9]。当联用胶体时，住院时间和成本增加，但生存率没有提高。2016 年发布的指南中两种溶液都被推荐，同时指南还建议监测血浆氯离子浓度和其它实验室指标，来指导液体的选择。
综合目前得到的各项指标，相较于生理盐水，平衡盐溶液对脓毒症患者的益处更多。
参考文献
[1] V-M Ranieri, Rubenfeld G-D, Thompson B-T, et al. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition[J]. JAMA, 2012, 307(23): 2526-2533.
[2] R-P Dellinger, Levy M-M, Rhodes A, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012[J]. Crit Care Med, 2013, 41(2): 580-637.
[3] B De Jonghe, Sharshar T, Lefaucheur J-P, et al. Paresis acquired in the intensive care unit: a prospective multicenter study[J]. JAMA, 2002, 288(22): 2859-2867.
[4] M-W Semler, Self W-H, Wanderer J-P, et al. Balanced Crystalloids versus Saline in Critically Ill Adults[J]. N Engl J Med, 2018, 378(9): 829-839.
[5] R-M Brown, Wang L, Coston T-D, et al. Balanced Crystalloids versus Saline in Sepsis. A Secondary Analysis of the SMART Clinical Trial[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2019, 200(12): 1487-1495.
[6] N-E Hammond, Taylor C, Finfer S, et al. Patterns of intravenous fluid resuscitation use in adult intensive care patients between 2007 and 2014: An international cross-sectional study[J]. PLoS One, 2017, 12(5): e176292.
[7] N-M Yunos, Bellomo R, Hegarty C, et al. Association between a chloride-liberal vs chloride-restrictive intravenous fluid administration strategy and kidney injury in critically ill adults[J]. JAMA, 2012, 308(15): 1566-1572.
[8] K Raghunathan, Shaw A, Nathanson B, et al. Association between the choice of IV crystalloid and in-hospital mortality among critically ill adults with sepsis*[J]. Crit Care Med, 2014, 42(7): 1585-1591.
[9] K Raghunathan, Bonavia A, Nathanson B-H, et al. Association between Initial Fluid Choice and Subsequent In-hospital Mortality during the Resuscitation of Adults with Septic Shock[J]. Anesthesiology, 2015, 123(6): 1385-1393.
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