严重代谢性酸中毒建议
1. 严重代谢性酸中毒的患者因气管插管后肺泡通气不足和容量不足而存在失代偿的高风险。100% 同意 (SD 0%)
2. 对分钟通气量要求高的患者应考虑清醒气管插管以维持自主呼吸。99% 同意 (SD 3%)
3. 对于需要非常高分钟通气量的患者，可以考虑气管插管后自主呼吸。99% 同意 (SD 3%)
神经损伤建议
1. 在气管插管前、气管插管中和气管插管后都应维持血 CO2 正常。99.9% 同意 (SD 0.3%)
2. 应使用对血流动力学影响小的诱导药。100% 同意 (SD 0%)
3. 如果可能，患者应 30°头高位。100% 同意 (SD 0%)
4. 气管插管后处理应包括限制 PEEP 以促进脑静脉引流。92.5% 同意 (SD 23.7%)
上述建议中最常见的是低氧血症和低血压，作者总结了专家意见一致性高的前 10 项建议，见下表：
ARDS，急性呼吸窘迫综合征；HFNO，高流量经鼻吸氧；NIPPV，无创正压通气；PEEP，呼气末正压；SD，标准差。
述评
现有气道管理指南很少有关于生理紊乱导致的「困难气道」的建议。生理紊乱包括短时低氧饱和度、低血压、心血管衰竭和死亡风险，限制了预氧合、维持氧合的能力或使用 PEEP 的机会，对气管插管构成挑战 1。因此，在这些患者中采取措施，最大限度减少生理紊乱带来的气道管理风险，无疑是符合患者利益的。
手术室外气管插管多属紧急情况，需评估关键事项包括如下。第一，是否存在极端危险情况，即患者处于心血管和呼吸活动即将停止或已经停止的情况，患者对喉镜插入产生反应可能性小。如存在，应立即供氧，必要时胸外按压，紧急气管插管。第二，如没有上述危急情况，则可采用「LEMON」法则评估是否存在困难气道，在准备充分后气管插管。第三，还应评估患者气囊-面罩通气是否存在困难。Langeron 等在一项含 1502 例手术室患者的观察性研究中发现，约 5% 的患者存在气囊-面罩通气困难 2，手术室外面罩-气囊通气困难发生率可能因为存在生理紊乱而增高。第四，在气管插管时评估插管困难。一项关于麻醉医生在手术室外紧急气管插管的研究报道，属于 Cormack-Lehane 3 级或 4 级的困难插管发生率为 10.3%3。另一方面，随着可视喉镜逐渐在紧急气管插管中取代传统直接喉镜，困难气管插管的发生率也显著降低。最后，如存在不能通气且不能插管的情况，则实施紧急气管切开术。
在手术室外气管插管过程中，因为可能存在上述生理紊乱、时间紧迫等原因，导致气道评估不充分，进而增加并发症。而在条件允许时，针对这些生理紊乱及其病因进行治疗，有可能为气管插管创造更好的条件，也有助于减少相关并发症。
参考文献
1. Kornas R, Owyang C, Sakles J, Foley L, Mosier J. Evaluation and Management of the Physiologically Difficult Airway: Consensus Recommendations From Society for Airway Management. Anesthesia and analgesia. 2021;132(2):395-405. doi:10.1213/ane.0000000000005233
2. Langeron O, Masso E, Huraux C, et al. Prediction of difficult mask ventilation. Anesthesiology. 2000;92(5):1229-36. doi:10.1097/00000542-200005000-00009
3. Martin L, Mhyre J, Shanks A, Tremper K, Kheterpal S. 3,423 emergency tracheal intubations at a university hospital: airway outcomes and complications. Anesthesiology. 2011;114(1):42-8. doi:10.1097/ALN.0b013e318201c415
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