问题：目前常采用口服咪达唑仑和氯胺酮用于儿童门诊检查的镇静，那么加入七氟烷是否可以改善儿童的行为？
结果：吸入氧气组与吸入七氟烷组在 Houpt 评分方面中没有差异。
意义：虽然两组间的 Houpt 评分没有显著差异，但吸入七氟烷组在局麻时发生哭闹事件较少，且没有增加不良事件的发生。
文献资料
Hugo Sérgio 等，在《BMC Pediatr》上发表了《Does sevoflurane add to outpatient procedural sedation in children? A randomised clinical trial》。作者纳入了 27 例行门诊牙科治疗的儿童，所有人都口服了咪达唑仑和氯胺酮后分为 2 组：吸入 100% 氧气的 MK 组 13 例，吸入七氟烷的 MKS 组 14 例，结果发现在口腔诊疗期间，MK 组和 MKS 组在 Houpt 评分方面没有差异。但 MKS 组的儿童相比 MK 组的儿童哭闹和运动有减少的趋势。摘要如下：
背景： 几乎没有证据表明有关七氟烷在门诊检查中的镇静效果，特别对儿童的效果。我们假设，在镇静方案中加入七氟烷可以改善儿童的行为，且只有少量的不良事件。
方法：这是一项在门诊进行的随机、三盲的临床试验。受试者是 27 名 4 至 6 岁的健康儿童，他们此前拒绝非药物法的牙科治疗。所有受试者都予以口服咪达唑仑（0.5 mg/kg，最多 20 mg）和氯胺酮（3 mg/kg，最多 50 mg）。此后分为两组：MK 组吸入 100% 氧气；MKS 组吸入镇静剂量的七氟烷（最终呼出浓度在 0.3～0.4% 之间）。牙科就诊时进行了录像，以评估儿童的睡眠模式、哭闹、动作和手术期间的整体行为，并采用 Houpt 量表。对术中和术后的不良事件进行了全面报告，并通过 IBM SPSS19 对数据进行了双变量分析，设置显著性水平为 5%。
结果：MK 组和 MKS 组在 Houpt 评分方面没有差异（P>0.05），但 MK 组有 53.8% 的患儿在局麻时表现出歇斯底里的持续哭闹，而 MKS 组只有 7.1%（P = 0.01;Phi = 0.5）。在口腔诊疗期间，MKS 组的哭闹和运动有减少的趋势（P = 0.48）。在 10 名 MK 儿童和 4 名 MKS 儿童中观察到轻微的不良事件（P = 0.01）。
结论：在口服咪达唑仑和氯胺酮的基础上加入七氟烷，改善了儿童在局部麻醉过程中的哭闹行为，且没有增加不良事件的发生。
图 1 通过鼻面罩（a）和麻醉气体分析仪（b）评估七氟醚对儿童牙科治疗的镇静作用
图 2 临床试验阶段流程图
表 1 27 例儿童的人口统计学数据和特点
图 3 根据 Houpt 评分表对咪达唑仑/氯胺酮（MK）组和咪达唑仑/氯胺酮/七氟醚（MKS）组的行为进行比较（P>0.05）
表 2 镇静状态下牙科治疗过程不同时间点观察到的 Houpt 评分
表 3 特定时刻歇斯底里/连续哭闹和剧烈/连续运动的例数
图 4 两组儿童在镇静状态下牙科治疗期间「运动」和「哭泣」的 Houpt 得分
述评：
「程序镇静」由美国急诊医师协会提出，是指在实施诊断性或治疗性操作中，确保患者安全的情况下使用抗焦虑药、镇静药、镇痛药等药物减轻疼痛、焦虑和体动，并伴一定程度的遗忘或意识减弱 [1]。从轻度镇静到全身麻醉是一个连续的过程，患者很容易从一个镇静「深度」转变到另一个「深度」，可分为 5 个等级：
镇痛：缓解疼痛但但不排除镇静状态，神志改变是阿片类等镇痛药的次要效应。
轻度镇静：患者能够听从口头指令，认知和协调能力下降，但呼吸和循环功能稳定。
中度镇静/镇痛：患者对口头指令或轻触刺激能做出正确反应。无需干预就能保持气道通畅和充分通气，循环功能保持稳定。
深度镇静/镇痛：患者对伤害性刺激能有意地做出反应但不易被唤醒，可能需要注意维持气道通畅和充分通气。
全身麻醉：患者无法被唤醒，通常需要借助辅助措施来维持气道通畅和正压通气，心血管功能需要干预以维持稳定。
目前，能用于临床的短效镇静剂越来越多，包括丙泊酚、右美托咪定、依托咪酯、氯胺酮和氧化亚氮、七氟烷等。根据患者的年龄大小、共存疾病、气道评估结果、所实施操作的疼痛程度和儿童的焦虑水平等选择具体药物。
本研究的主要发现是 MK 组有 53.8% 的患儿在局麻时表现出持续哭闹，而 MKS 组只有 7.1%（P = 0.01;Phi = 0.5）。在口腔诊疗期间，MKS 组的哭闹和运动有减少的趋势（P = 0.48）。在 10 名 MK 儿童和 4 名 MKS 儿童中观察到轻微的不良事件（P = 0.01）。从结果看，咪达唑仑-氯胺酮口服并且加上吸入七氟醚可改善患儿局部麻醉时的哭闹行为。
与既往研究相比，本研究的七氟醚镇静效果尚显不足，作者认为主要原因包括以下几方面：首先，该研究没有使用 N2O，而 N2O 可通过第二气体效应增加对七氟醚作用，改善镇静 [2]。第二，本研究中的两组患者都联合使用咪唑安定和氯胺酮，该组合对儿童有中度镇静作用。而其它临床试验均使用 N2O[3, 4]。第三，该研究患儿年龄为 4-6 岁，与年龄较大的儿童相比，低龄儿童的认知发育不足，难以合作。第四，该研究逐分钟分析患儿在整个治疗过程中的行为，而其它试验仅考虑完成口腔科治疗作为主要结局。另外，样本量和效应量的变异是同类研究之间结果差异的来源之一。
七氟醚是强效麻醉药，常用于小儿麻醉和镇静。正确使用七氟醚可有效控制门诊检查中患儿的疼痛和程度焦虑状态。应该强调的是，虽然本研究结果提示七氟醚具有一定的优势并且没有观察到严重并发症，但包含七氟醚的程序镇静是一项较复杂的技术，应在由设施齐全、经验丰富的团队中使用。
参考文献
[1]BHATT M, KENNEDY R, OSMOND M, et al. Consensus-based recommendations for standardizing terminology and reporting adverse events for emergency department procedural sedation and analgesia in children [J]. Annals of emergency medicine, 2009, 53(4): 426-35.e4.
[2]GOLDMAN L. Anesthetic uptake of sevoflurane and nitrous oxide during an inhaled induction in children [J]. Anesthesia and analgesia, 2003, 96(2): 400-6, table of contents.
[3]LAHOUD G, AVERLEY P. Comparison of sevoflurane and nitrous oxide mixture with nitrous oxide alone for inhalation conscious sedation in children having dental treatment: a randomised controlled trial [J]. Anaesthesia, 2002, 57(5): 446-50.
[4]SOLDANI F, MANTON S, STIRRUPS D, et al. A comparison of inhalation sedation agents in the management of children receiving dental treatment: a randomized, controlled, cross-over pilot trial [J]. International journal of paediatric dentistry, 2010, 20(1): 65-75.
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