背景资料
Yan-Yuen Poon 等，在《Scientific Reports》2020 年 7 月刊上发表了题为《「A real-world evidence」 in reduction of volatile anesthetics by BIS-guided anesthesia》的文章 [1]。许多优秀的临床对照研究表明，BIS 指导下的麻醉可通过优化给予患者吸入麻醉药物的剂量，防止术中意识并改善术后发病率和死亡率。然而，这项回顾性研究的目的是为了回答 BIS 指导下的麻醉在对照研究中的优势是否仍然适用于现实世界，明确了 BIS 指导下的麻醉在减少麻醉消耗中的作用。
方法：研究从台湾南部一个医疗中心的电子数据库中获得麻醉记录。共纳入 6713 例，其中 1324 例接受七氟烷，378 例接受地氟烷 BIS 指导下的麻醉；此外，3819 例接受七氟烷麻醉，及 1192 例接受的患者地氟烷麻醉接受标准麻醉。
结果：BIS 指导下的麻醉下七氟烷或地氟烷平均每小时消耗的中位数 (25 - 75%，四分位数) 显著降低 [分别为 10.5 (8.7-13.0)mL/h 和 17.4 (13.7-21.1)mL/h]，而标准麻醉下 [分别为 11.4 (9.0-14.5)mL/h 和 20.2 (15.8-25.0)mL/h]。而且两组患者平均每小时消耗的吸入麻醉药剂量随年龄和麻醉时间呈负相关。与不同年龄组或不同麻醉时间的标准麻醉实践相比，在 BIS 指导下的麻醉患者吸入麻醉药的小时消耗量显著减少。
结论：在真实世界的环境中，BIS 指导下的麻醉同样可以减少吸入麻醉药的消耗量。
专家点评
使用临床体征衡量麻醉的催眠成分并不可靠。使用脑电双频指数 (bispectral index，BIS) 来指导麻醉剂量可能比临床体征有一定的优势。在一项纳入了 36 个临床研究的 Cochrane 的系统性回顾分析中指出 [2]，与使用临床体征作为麻醉深度的指导相比，BIS 指导下的麻醉可以降低高危手术患者术中知晓的风险。BIS 和呼气末麻醉气体浓度（end tidal anaesthetic gas，ETAG) 指导下的麻醉在防护术中知晓可能是等效的，但这方面的证据尚不确定。此外，保持在推荐范围内 BIS 指导下的麻醉，可以改善麻醉药物的使用及从较深的麻醉中恢复。研究的结论也与我们临床认知相一致。传统上，外科麻醉一直使用吸入麻醉药物。需要调整呼气末麻醉气体浓度，以平衡意外术中知晓和过量使用的风险，尤其对于老年患者。而另一种选择是丙泊酚全凭静脉麻醉 (total intravenous anaesthesia，TIVA) 提供了更快的恢复同时减少术后恶心和呕吐 [3]。但是相关研究指出，与 TIVA 相比，静脉和吸入结合麻醉 (combined of intravenous and inhaled anesthesia ，CIIA) 的方法可显著降低术中知晓的风险 [4]。术后谵妄是一种以环境意识下降和注意力障碍为特征的急性疾病，通常发生在术后 24～72 小时之间，可影响 60% 的老年外科手术患者。术后认知功能障碍 (postoperative cognitive dysfunction，POCD) 是一种新发的认知障碍，可能持续数周或数月。这曾经都是我们使用吸入麻醉的顾虑。然而，在另一项纳入 28 个 RCT 研究（4507 例患者）的 Cochrane 系统性回顾分析中指出 [5]，以丙泊酚为基础的 TIVA 维持可降低 POCD 证据的确定性是非常低的，由于研究之间的异质性，无法对术中低血压或 PACU 滞留时间进行 meta 分析。
在吸入麻醉药物之间，我们需要注意到地氟烷与七氟烷的差异。在 1.0 MAC 的稳定状态下，地氟烷和七氟烷在标准伤害性刺激下没有引起相似的手术脉搏指数（surgical pleth index，SPI）和 BIS 值，这些发现表明，地氟烷和七氟烷的同等 MAC 可能不能确保等效的镇痛或催眠效力 [6]。这强调了 MAC 作为吸入麻醉药效指标的局限性。在相似的前瞻性、随机、对照研究中，也发现不同吸入麻醉药的等效 MAC 并没有产生相似的手术容积指数。地氟烷等效 1.0 MAC 产生的 SPI 值明显低于七氟烷 [7]。
地氟烷在血液中的溶解度较低，因此补偿速度最快，能迅速苏醒，这在肥胖患者和长时间麻醉后更为明显 [8]。McKay 等的研究证明，与七氟烷相比，接受地氟烷的患者苏醒得更早，能更好的保护气道，在指令下吞咽 20 ml 水时，2 分钟后没有咳嗽或流涎 [9]。尤其对于老年患者，Meta 分析表明接受地氟烷-瑞芬太尼治疗比接受七氟烷-瑞芬太尼治疗的患者恢复更快 [10]。
但是正像前文所指出的，在没有 BIS 的指导下，跟据 MAC 维持地氟烷麻醉深度，同时避免术中知晓和麻醉过深是困难的，而且七氟烷使用的经验不能很好的参照。加之，术中往往还可能有其它辅助药物的使用。Altiparmak 等的研究就表明镁剂输注显著降低地氟烷或七氟烷麻醉下术中 BIS 值，芬太尼用量和术后 VAS 评分 [11]。
BIS 近年来在临床上得到广泛应用，许多临床试验支持其用于降低术中知晓的风险，缩短恢复时间，改善术后发病率和死亡率 [2]。在这些研究中，与标准麻醉实践相比，BIS 减少了麻醉剂的总使用量，降低了总麻醉成本。在 BIS 指导下的麻醉中，吸入麻醉药物的消耗确保了适当的剂量，更重要的是，防止了术中意识。经典的，控制良好的临床试验使用不同的工具来估计吸入麻醉剂的消耗，大多数结果表明减少了麻醉剂的消耗 [12-16]。而本研究的特色在于基于真实世界的背景，分析了 BIS 指导下的全身麻醉对于减少吸入麻醉药中的作用。然而除了费用的考虑，更值得我们重视的是术中知晓对患者长期的损害。虽然这只是一种罕见的现象，发生在 0.1% 到 0.2% 的普通外科人群中 [17]。但这可能会导致严重的心理障碍，称为创伤后应激障碍 (post‐traumatic stress disorder，PTSD)，可导致严重的抑郁症和自杀。在容易发生术中知晓的外科患者，如心脏储备不良的病人，或接受心脏手术或剖宫产术的病人，麻醉剂量必须降低到轻微麻醉水平，其发生率可能接近 1%[18, 19]。从术中知晓的病例报告来看，过浅的麻醉可能占 87%[20]。因此，需要提供最佳麻醉深度的策略，以避免麻醉过轻。BIS 是测量脑电活动的无量纲数值尺度。它来自于从头皮表面在前额捕获大脑电活动 (脑电图)，以反映麻醉的镇静和催眠成分 [21]。麻醉维持期间 BIS 值建议在 40～60 之间 [22]。手术结束前 15 分钟 BIS 值建议在 55～70 之间 [23]。目前，BIS 监测对术中知晓发生率的影响是麻醉实践中让人感兴趣的问题。优化麻醉深度可避免过浅的麻醉导致的术中知晓。然而，由于在手术人群中，术中知晓的发生率较低，风险较低，故而需要大量的患者来确定 BIS 对术中知晓的影响 [24]。因此，关于 BIS 的实用性的问题对麻醉的临床实践是有价值的，也是本文研究的重点。在真实世界的数据中，BIS 组术中清醒发生率为 0.1%，标准麻醉组为 0.1%，差异无统计学意义。基于真实世界的证据，结果仅支持 BIS 指导下的麻醉在减少吸入麻醉药消耗方面的作用。虽然大多数的麻醉医生已经认识到，依靠躯体体征 (运动反应、呼吸模式改变) 和自主体征 (心动过速、高血压、流泪、出汗) 来指导麻醉药物的剂量，以实现麻醉管理的基本目标；即无意识 (催眠效应)，躯体运动反应的封锁，以及对有害刺激的自主反应的抑制，这些临床体征并不能可靠地衡量麻醉患者的意识状态。但是在临床实践中大多数基层医院客观上还不能实现常规的 BIS 监测。从这个角度来说，使用吸入麻醉可能是更为安全的抉择。
参考文献
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