问题：七氟醚吸入疗法成功地治疗了危及生命的哮喘儿童，是否有副作用？
结果：七氟醚给药纠正了高水平的二氧化碳分压，并在最初几个小时内提供了临床改善。
意义：七氟醚作为抢救药物的地位有待进一步的前瞻性研究。
文献资料
D. Schutte 等在《British Journal of Anaesthesia》上发表了《Sevoflurane therapy for life-threatening asthma in children》。作者在两所大学教学医院的儿科重症监护病房 (PICU) 数据库中，收集了 10 年 (2002-2012 年) 期间因哮喘入院的儿童。排除未接受机械通气的儿童，对其余儿童的病历进行分析。确定入选哮喘儿童接受七氟醚吸入疗法，收集患者特征资料、病史、入院哮喘发作的诱发因素、住院前用药情况。为确定七氟醚治疗的效果，收集了血气和机械通气参数、其他药物使用情况以及七氟醚治疗的剂量和时间。观察患者临床指标改善情况。摘要如下：
背景：哮喘是儿童的一种常见病，通常发生在年幼时期。该多中心回顾性研究描述了七氟醚吸入疗法在 PICU 严重哮喘患儿中的使用和有效性。
方法：纳入 7 名在荷兰两家三级护理医院 PICU 住院的 4 至 13 岁儿童。他们都被诊断为严重哮喘，需要有创机械通气，并接受七氟醚吸入治疗。
结果：七氟醚治疗开始、2h 后和结束时 pH 值的中位数 (四分位数间距) 分别为 7.02 (6.97-7.36)、7.18 (7.04-7.35) 和 7.43 (7.15-7.47) kPa (P = 0.01)（图 1），PCO2 水平的中位数 (四分位数间距) 分别为 14(5.1-24.8) kPa、9.8(5.4-17.0) kPa 和 6.2 (4.5-11.4) kPa (P = 0.05)（图 2）。气道峰压中位数 (四分位数间距) 从 30 (23-56) cmH2O 下降到 20.4 (14-33) cm H2O (P = 0.03)（图 3）。除血压下降外，未见严重不良反应，对去甲肾上腺素治疗有显著反应。
结论：七氟醚吸入可纠正高水平二氧化碳分压，并在对常规治疗无效的危及生命的哮喘患儿进行机械通气的情况下提供临床改善。
图 1. 在使用七氟醚治疗前、首次评估后和结束时每个患者的 pH 值。虚线表示对七氟醚治疗无反应的患者。
图 2. 在使用七氟醚治疗前、首次评估后和治疗结束时，每个患者的二氧化碳分压值。虚线表示对七氟醚治疗无反应的患者。
图 3. 使用七氟醚治疗前和结束时每个病人的气道压力峰值。虚线表示对七氟醚治疗无反应的患者。
述评：
在西欧，6 至 7 岁儿童哮喘患病率为 9.7%，13 至 14 岁儿童患病率为 15.8%，其中分别有 12.6% 和 15.2% 患有严重哮喘，2% 需要住院治疗 [1]。20 余年来我国儿童哮喘的患病率呈明显上升趋势。2000 年为 1.97%，2010 年为 3.02%[2]。严重哮喘发作需要住院治疗，气管插管前治疗主要包括吸氧、糖皮质激素、支气管扩张剂、吸入用抗胆碱能药和全身用硫酸镁 [3]。某些患者在等待药物发挥最大疗效期间呼吸功增加仍为重度或不减弱，采用 NPPV 可能有助于避免气管插管。危及生命的哮喘需要有创干预，比如机械通气。儿童哮喘患病率与住院人数和死亡率呈正相关。因此，开发更有效的治疗方法来防止儿童因这种疾病而死亡似乎很重要。七氟醚常用于儿童麻醉诱导和维持，它具有低的血气溶解度系数，具有扩张支气管和利于肺泡通气的优点。本文描述了在 PICU 中使用七氟醚治疗哮喘儿童的临床实践及结果。
七氟醚抑制哮喘的机制有待进一步证明。Wang, L 等的研究救国显示七氟醚可能通过抑制 T 辅助细胞 2 反应和 NLRP3（Nucleotide-binding domain and leucine-rich repeat protein 3）表达来改善气道过敏性炎症 [4]。NLRP3 是一种凋亡相关斑点样蛋白，独立于炎症小体参与了过敏性哮喘的发病机制。LV 等研究提示七氟醚可调节气道水通道蛋白 (AQP1, AQP5) 的表达和蛋白水平，抑制内质网应激反应，从而抑制哮喘的发作 [5]。
其它可以抑制哮喘发作的挥发性麻醉药包括氟烷、异氟烷。这些挥发性麻醉药可以缓解危重哮喘儿童的持续的高碳酸血症、低氧血症和呼吸性酸中毒。七氟烷提供了良好的血流动力学特性，较低的代谢率，最重要的是增加了支气管扩张剂的特性，比旧的麻醉挥发性药物不良反应更少。大剂量的七氟醚会有几种副作用。癫痫样活动可在脑电图上看到，偶尔伴有癫痫的临床表现，但无临床后遗症。此外，对动脉压力和心率可能有剂量相关的影响。从理论上讲，七氟烷的肾毒性与代谢过程中氟的释放有关，但临床上少见肾毒性的征象。肝毒性在氟烷多见，在七氟烷少见。本研究中观察到的唯一不良反应是低血压，但可用去甲肾上腺素成功治疗。
但对于哮喘发作的儿童，用七氟醚诱导性气管插管是不安全的。Habre 和他的同事描述了七氟醚对哮喘患儿的负面作用，七氟醚作为麻醉诱导，增加了呼吸系统的阻力。 使用七氟醚治疗哮喘的一个缺点是 PICU 中需要引入带挥发罐的麻醉机。大多数 PICU 没有安全输送七氟醚所需的设备，PICU 人员通常熟悉该装备及相关使用技术。
综上所述，在儿童重症哮喘中，七氟醚具有确切疗效和较少且可控的副作用，值得在有条件的单位尝试。
参考文献
[1] LAI C, BEASLEY R, CRANE J, et al. Global variation in the prevalence and severity of asthma symptoms: phase three of the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) [J]. Thorax, 2009, 64(6): 476-83.
[2] 全国儿科哮喘协作组, 中国疾病预防控制中心环境与健康相关产品安全所. 第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查 [J]. 中华儿科杂志, 2013, 10(51).
[3] From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2014. Available from: http://www.ginasthma.org/ (Accessed on November 07, 2014). [J].
[4] WANG L, ZHA B, SHEN Q, et al. Sevoflurane Inhibits the Th2 Response and NLRP3 Expression in Murine Allergic Airway Inflammation [J]. Journal of immunology research, 2018, 2018: 9021037.
[5] LV C, WU H, WU L, et al. Sevoflurane modulates AQPs (1,5) expression and endoplasmic reticulum stress in mice lung with allergic airway inflammation [J]. Bioscience reports, 2019, 39(11).
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