围术期学院
吸入麻醉在小儿 MRI 检查中应用——方法的选择和面临的问题

背景资料

Silvia Mongodi 等,在《BMC Anesthesiology》2019 年 12 月刊上发表了题为《Ten-year experience with standardized non-operating room anesthesia with Sevoflurane for MRI in children affected by neuropsychiatric disorders》的文章 [1]。研究的目的是分析以七氟烷为基础的麻醉方法用于小儿磁共振成像(magnetic resonance imaging ,MRI ) 检查的适用性,描述全身和呼吸系统的并发症,并在儿童神经精神疾病人群中识别出危险因素。

方法:回顾性队列研究,意大利 Mondino IRCCS 基金会儿童神经精神科 S. Matteo 大学医院 (2007 年 1 月 ~ 2016 年 12 月)。对神经精神病学科 1469 例全麻行 MRI 患儿的麻醉记录进行分析;排除 12 例年龄大于或等于 18 岁的患者。事后分析研究确定了 9 个宏观类别:静态脑病、代谢/进化脑病、癫痫性脑病、神经肌肉疾病、自闭症谱系障碍、偏头痛、精神障碍、智力残疾和其他脑病。采用低频次事件 logistic 回归模型 (Firth 惩罚最大似然估计),根据统计学意义 (单因素分析,p ≤ 0.05) 和临床判断,确定终点 (并发症) 与自变量之间相互调整的影响。

结果:1457 例麻醉记录 ( 年龄 4.0 ( 四分位间距 IQR 2.0~7.0 ) 岁 ),男性 891 例 ( 61.2% ),体重 17.0 ( IQR 12.0 ~ 24.9 ) kg,18 例因麻醉风险高而取消,50 例合作(无需麻醉),1389 例麻醉。七氟烷为基础的麻醉在 92.3% 的患者中可行;这些患者明显更少需要机械通气 ( 8.6% vs. 16.2%,p = 0.012 )。并发症发生率较低 ( 6.2%,3.1% 呼吸系统 )。ASA 评分 > 1 ( OR 2.22,95% CI 1.30 ~ 3.77, p = 0.003 )、男性 ( OR 1.73,95 CI% 1.07 ~ 2.81,p = 0.025 )、多种药物麻醉 ( OR 2.98,95 %CI 1.26 ~ 7.06,p = 0.013 ) 时,全身并发症的风险增加。对于呼吸系统并发症,伴随 ASA 评分 > 1 ( OR 2.34,95%CI 1.19 ~ 4.73,p = 0.017 )、秋冬季节 ( OR 2.01,95 %CI 1.06 ~ 3.78,p = 0.030 )、神经肌肉疾病 ( OR 3.18,,95% CI 1.20 ~ 8.41, p = 0.020 ) 而增加。没有出现影响患者预后或需要进入 ICU 的严重并发症。

结论:七氟醚麻醉用于小儿神经精神障碍 MRI 检查是可行和安全的。全身并发症和呼吸系统并发症的特定危险因素应予以考虑。

 

专家点评

MRI 扫描应用于儿童的增长,使得对药物诱导镇静的需求大幅增加。MRI 环境下深度镇静和全身麻醉的药理学选择对于实现手术的成功完成和确保行动态 MRI 的儿童快速安全出院至关重要,同时也是确保儿童舒适化医疗的核心问题。最新的研究认为对于无痛 MRI 诊断,一种无镇痛的单一镇静/麻醉药物比多种镇静药物的组合更安全 [2]。传统药物,如水合氯醛、戊巴比妥、咪达唑仑和氯胺酮,由于易于给药,尽管镇静成功率低,恢复时间长,存在严重的不良事件,但仍在使用。目前,小儿行 MRI 时常首选保留呼吸驱动功能的右美托咪定和恢复快、疗效高的丙泊酚。使用七氟烷进行全身麻醉可以为有合并症的婴儿或儿童提供可预测的快速准备时间和扫描时间。选择合适的药物和足够的监测设备是有效和安全的镇静和麻醉门诊小儿 MRI 的关键。

在一项小型的随机对照研究(88 例患儿)中发现,在接受 MRI 检查的儿童 LMA 麻醉中,七氟烷相比静脉注射丙泊酚提供了更短的诱导和更快的恢复时间 [3]。丙泊酚组 MRI 中断的百分比明显高于七氟烷组。七氟烷与小儿麻醉苏醒谵妄(pediatric anesthesia emergence delirium ,PAED ) 评分显著升高相关,表明会出现更严重的谵妄。其他的研究也指出,七氟烷麻醉患儿主要的严重气道相关不良事件为呼吸暂停和气道阻塞 [4]。在七氟烷麻醉下,早产儿的呼吸状况应密切监测。而总的来说,七氟烷是安全的,可以有效地用于高容量 MRI 场所的小儿麻醉。

本研究的对象还有其特殊性,有关儿童神经精神障碍,特别是神经肌肉疾病的麻醉并发症的文献在背景部分有更好的详细说明,此外,受神经精神障碍影响的儿童被认为有更高的麻醉并发症风险 [5]。事实上,Cravero 等人的研究 [6] 指出,ASA 较高的儿童会有较高的肺部并发症发生率;这一人群中很大一部分人患有神经系统疾病。与健康儿童相比,患有发育障碍和神经障碍的儿童似乎更容易出现麻醉相关的呼吸系统并发症,特别是在气道损害方面。部分原因可能是与普通儿童相比口咽气道直径减小 [7]。各种遗传疾病也被描述为镇静/麻醉并发症的高风险。对吸入性麻醉剂和阿片类药物都有较高的敏感性。在神经精神疾病中,神经肌肉疾病被认为是围术期呼吸并发症风险最高的疾病,因为它们可能直接通过肌纤维减弱或间接通过退行性神经供应和神经肌肉连接处减弱而影响呼吸肌力 [8]。此外,这些疾病被认为具有恶性高热或横纹肌溶解等特殊麻醉并发症的高风险,特别是在吸入麻醉药后 [9]。研究的重要意义在于提供了此类患儿吸入麻醉使用的安全性的数据,为麻醉医生对此类神经精神障碍及神经肌肉疾病患者的临床实践提供了循证依据。

文章中七氟烷使用有其标准化的处理方法,这也与本研究的外部有效性有关。七氟烷麻醉诱导和维持的剂量分别标准化为 8.0% 和 2.5%。如需术前给药,于麻醉前 30 分钟肌注咪达唑仑 0.1 mg/kg。然而,如果负责的麻醉师认为另一种方法更合适,则可以自由离开这种标准化的麻醉方法。这证明了研究的第一个目的,即确定这种标准化方法的适用性。这也是基于七氟烷的标准化非手术室麻醉(non-operating room anesthesia ,NORA),与基于七氟烷 NORA 应用及多中心的常规使用的方法相似;然而,除了 Sury MR 等人的报导外 [10],之前没有证据支持小儿七氟醚麻醉用于 MRI 的可行性、安全性和麻醉管理。而 De Sanctis 等人对于 640 例新生儿和婴儿使用七氟烷镇静下的磁共振成像的研究 [11],则将注意力集中在新生儿和婴儿身上。由于它是一种可推广和简单的方法,用现有的数据来支持它的适用性是重要的。文中讨论描述了关于小儿 MRI 麻醉的不同药理学管理的文献,并在结果部分之后重点讨论了基于七氟烷的标准化方法在儿童人群中的适用性,以及全身和呼吸系统并发症的发生率。我们可以注意到,尽管使用了七氟烷麻醉,大多数儿童实际上在没有任何设备的情况下仍能自主呼吸。研究者通过鼻腔和/或口腔取样线监测 EtCO2,以评估 EtCO2 绝对值和形态,在麻醉诱导时监测气道通畅,以确定需要气道设备的患者,并在 MRI 期间监测气道通畅。如果判断气道通畅令人满意,患者可使用或不使用口咽通气道,通过袋式面罩吸入七氟醚,保持自主呼吸。否则,选择放置喉罩气道 (LMA),并通过 Drager Fabius©麻醉机在一个封闭的循环系统中启动正压通气。

当然本研究也有其局限性,本研究咪达唑仑术前给药通过肌注实现,在过去的几年里,肌注给药的有效替代方案显示了它们的疗效,如鼻腔给药。这种方法在许多年前就已经标准化了,肌注的局限性代表了这种方法的局限性,也离开了舒适化医疗的初衷。本研究的目的不是比较不同的技术,研究的结论也仅限于分析七氟烷麻醉的可行性和确定的并发症的危险因素。虽然最后将七氟烷与其他技术的结果进行了比较,以提供初步的证据,但在未来还需要进一步研究为这一主题提供数据。

 

参考文献

1. Mongodi, S., et al., Ten-year experience with standardized non-operating room anesthesia with Sevoflurane for MRI in children affected by neuropsychiatric disorders. BMC Anesthesiol, 2019. 19(1): p. 235.

2. Jung, S.M., Drug selection for sedation and general anesthesia in children undergoing ambulatory magnetic resonance imaging. Yeungnam Univ J Med, 2020. 37(3): p. 159-168.

3. Kol, I.O., et al., Open-label, prospective, randomized comparison of propofol and sevoflurane for laryngeal mask anesthesia for magnetic resonance imaging in pediatric patients. Clin Ther, 2008. 30(1): p. 175-81.

4. Lei, H., et al., Serious airway-related adverse events with sevoflurane anesthesia via facemask for magnetic resonance imaging in 7129 pediatric patients: A retrospective study. Paediatr Anaesth, 2019. 29(6): p. 635-639.

5. Kilbaugh, T.J., et al., Sedation and analgesia in children with developmental disabilities and neurologic disorders. Int J Pediatr, 2010. 2010.

6. Cravero, J.P., et al., The incidence and nature of adverse events during pediatric sedation/anesthesia with propofol for procedures outside the operating room: a report from the Pediatric Sedation Research Consortium. Anesth Analg, 2009. 108(3): p. 795-804.

7. Elwood, T., L.D. Hansen, and J.M. Seely, Oropharyngeal airway diameter during sedation in children with and without developmental delay. J Clin Anesth, 2001. 13(7): p. 482-5.

8. Romero, A. and G.P. Joshi, Neuromuscular disease and anesthesia. Muscle Nerve, 2013. 48(3): p. 451-60.

9. Kynes, J.M., et al., Multidisciplinary Perioperative Care for Children with Neuromuscular Disorders. Children (Basel), 2018. 5(9).

10. Sury, M.R., H. Harker, and M.L. Thomas, Sevoflurane sedation in infants undergoing MRI: a preliminary report. Paediatr Anaesth, 2005. 15(1): p. 16-22.

11. De Sanctis Briggs, V., Magnetic resonance imaging under sedation in newborns and infants: a study of 640 cases using sevoflurane. Paediatr Anaesth, 2005. 15(1): p. 9-15.

 

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