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STARRT-AKI研究:RRT,究竟何时启动?

前些日子,ELAIN及AKIKI研究结果的公布又掀起了一场关于RRT治疗启动时机的激烈讨论。ELAIN研究显示早期启动RRT治疗能够降低AKI患者 90天死亡率,而AKIKI研究的结果则是启动时机对于患者的预后结果没有影响。那么我们如何来看待这一对大相径庭的结果呢?

其实,这两项研究都是高质量的RCT研究,其最主要差异在于患者的选择。ELAIN研究选择了KDIGO2/3期患者,主要疾病为:脓毒症、使用血管活性药物、顽固性液体容量超负荷、肾外器官障碍的AKI患者。而AKIKI的入选患者全部为KDIGO3期患者,原发病主要为:肾小管坏死、使用机械通气和(或)血管活性药物的AKI患者。

两项研究不仅在患者的选择上不同,而且在RRT的干预时机、干预措施上也都有着很大的差异。特别是ELAIN研究入选了液体超负荷的患者,而这也正是我们在临床工作中应用RRT最多的人群。正是由于多种因素的不同,才导致了背道而驰的两种结果。

迄今为止,关于RRT时机的研究已多至十余项,多数的结果是“早”比“晚”好,但是由于研究间入选患者的原发病、早晚时机的具体定义、干预的措施等各项因素差异过大,导致了目前研究虽多,但结论仍不能统一。目前临床上倾向于早期开始的意见居多,是由于在液体管理、氮质血症、酸碱失衡、电解质紊乱这些临床最常见的问题上,早优于晚。但在并发症出现、抗凝技术、过多不必要的RRT治疗方面,倾向于不要尽早干预。

而目前我们所能期待的,就是由加拿大Alberta大学医院重症医学科主任Bagshaw教授作为主要研究者(Primary Investigator)的STARRT-AKI研究。这项研究全称为”Standard Versus Accelerated Initiation of Dialysis in Acute Kidney Injury”,也是旨在比较标准启动较早期启动究竟哪个能给AKI患者带来更好的预后。

Bagshaw教授选择了加拿大的11家中心进行了STARRK-AKI的Pilot研究,目前已经结束,但是结果还尚未发表。后续计划在全球44家中心进行正式研究,预计入选3000例患者。

在STARRT的Pilot研究中,入选患者需同时满足肌酐升高两倍及12小时内尿量<0.5ml/kg/h,这与KDIGO2期患者的标准相符,但如果患者仅满足上述两种标准中的一个,如NGAL>400ng/ml也可以入选。STARRT较ELAIN及AKIKI研究,患者入选标准更宽泛,并没有对于原发病做过多的限制,只要是符合标准的入住ICU的患者都可以被纳入到研究中,这样就扩大了研究对象的范围,可能也有利于后续的亚组分析。

所有入选患者将随机被分配至标准启动组及加速启动组,标准启动组患者只有在出现严重的高钾血症、代谢性酸中毒、低氧血症合并液体过负荷、AKI持续72小时才会启动RRT治疗,而加速启动组患者会在入选后12小时内启动RRT治疗。STARRT研究的Pilot及正式研究内容细节,大家都可以登录ClinicalTrial网站上获取。我们可以从网站上可以看到,在经过了Pilot研究后,Bagshaw教授对于后续计划入选3000例的正式研究作出了一些调整。其中最明显的就是剔除了患者入选标准中对于NGAL>400ng/ml的要求,Bagshaw教授也对此做出了解释,是由于在Pilot研究中没有发现NGAL的价值,故在入选标准中将其排除。

STARRT此项研究应该是截止目前样本量最大、患者入选范围最广的一项RCT研究,尽管现在科学界对于RCT研究有一些质疑的声音,但是RCT研究其实还是科研人员能力范围内最科学、最能够阐明暴露-疾病之间关系的研究方法。期待STARRT研究的结果,希望能为我们在临床上究竟何时启动RRT治疗,点燃一盏明灯。

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