新年伊始，新型冠状病毒疫情的肆虐使得平时看来最简单不过的「两点一线」都成了每个血透患者每天最大的奢望。在这个严峻的形势下，中关村肾病血液净化创新联盟积极响应党中央和国务院「战疫情」的号召，充分发挥联盟的独特优势，迅速组织国内临床专家撰写了《血液净化室新型冠状病毒的防控措施详解》（以下简称《详解》）并于 2020 年 2 月 5 日正式全网发布。
为了帮助一线的血透医护人员做好当下的工作，我们特邀请了北大人民医院肾内科科主任兼中关村肾病血液净化创新联盟理事长左力教授，通过对《详解》的解读进而对血透室目前最常见问题进行答疑解惑。以下是访谈内容简要。
访谈话题一：如何处理已确诊的血透患者？
百特医学部大毛：对于已确诊为新型冠状病毒感染者的血透患者，如何安排患者的后续治疗? 血液净化室是否需要安排专员为患者进行透析治疗？
左力教授答：要根据患者具体情况进行相应处理。
一、患者所在透析中心不属于疫情防治定点医院，则应联系院内疫情防治工作组并按医疗机构要求收至定点部门病房进行隔离及后续相关治疗。若转院路途较远且患者有紧急透析指征，应先于透析中心所在医院进行隔离透析治疗后再完成上述流程，相关医务人员做好自我防护和终末消毒，同时建议事后就地隔离观察 14 天或经合理途径离开医疗机构自行隔离。
二、患者所在透析中心属于疫情防治定点医院。应联系院内疫情防治工作组并将患者就地收至定点部门病房。治疗时应安排专人、专机进行常规血透或 CRRT 治疗。若该院未组建血透疫情专治组，则考虑从该院血液净化室抽调医、护、技人员组成临时工作组确保患者后续透析治疗顺利进行，原则上临时工作组不再接诊血液净化室其他常规患者。
访谈话题二：如何处理和已确诊患者同班次的透析患者以及医护人员？
百特医学部大毛：若某透析中心出现一例新冠确诊透析患者，那最近一次与其同班次治疗的透析患者和医护人员是否可认为属于「有流行病学接触史「？如何处理这些患者以及医护人员？
左力教授答：根据《详解》，14 天内曾与病毒的确诊或高度疑似病例有过共同生活或工作的人均可认定为密切接触者 [1]。所以，与确诊患者同班次透析的患者和医护人员都应该具有流行病学接触史且属于密切接触者。因此具体做法如下：首先，根据《详解》建议，如果患者是在接受血液净化治疗过程中发生的密切接触，应就地隔离医学观察 14 天。同样，工作人员若是在医疗机构中的诊疗过程中密切接触了疑似或者确诊的新型冠状病毒感染者，也应就地隔离观察 14 天或经合理途径离开医疗机构自行隔离。该透析中心在隔离期间仅对当班隔离透析患者开放。将透析室其余未接触者转移到其他透析室；其次，应尽快当向院内疫情防治工作组即时上报，必要时按照国家卫键委《新型冠状病毒感染的肺炎可疑暴露者和密切接触者管理方案（第二版）》中的要求进行相关表格的填写和上报 [1]。
若在隔离观察期间出现（1）发热和/或呼吸道症状、（2）具有特征性肺炎影像学特征以及（3）发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少上述 3 条中的任意 2 条者需考虑为疑似患者 [1]。上述「特征性肺炎影像学特征」的具体定义可参考国家卫生健康委办公厅最新发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》试行第 5 版本相关内容。《详解》建议：一旦考虑为疑似患者，应按各医疗机构要求至定点部门，予以隔离间行 CRRT 治疗 [1]。若转诊前需紧急透析但恰遇 CRRT 设备短缺无法满足需求，可考虑在血液净化室的单独隔间内于每日常规治疗后增加的一班行常规透析治疗，避免与其他常规患者接触，同时相关医务人员做好自我防护和终末消毒工作。
访谈话题三：如何处理有院外接触史的患者？
百特医学部大毛：如果患者有院外接触疫区人员、或接触过疑似、确诊感染者病史，该如何处理这些患者。
左力教授答：通常情况下，在每班次透析前，都会有工作人员对患者进行透前相关检查，包括流行病学史调查、相关症状的询问和体温的检测等。一旦在透前发现患者存在社会环境下接触史，根据《详解》建议，患者应佩戴符合 GB19083 标准的 1 级外科防护口罩或符合 NIOSH 标准的 N95 型口罩，口罩应不带呼吸阀。应对患者进行症状、体温和血液炎症指标等监测 [1]。患者先自我隔离 14 天，监测体温早晚两次，透析通勤途中禁乘公共交通工具。针对这些患者有无临床症状（发热和/或呼吸道症状）进行不同透析安排：（1）无临床症状者，接受普通隔离透析治疗并观察 14 天。普通隔离治疗指：在独立空间、最后一班避免与常规透析患者接触；监督患者每日测量体温两次，询问体温情况及症状并记录；透析时监测体温；医务人员穿工作服、戴工作帽、戴医用外科口罩（或酌情佩戴 N95 口罩）；（2）有临床症状者，需接受强化隔离透析并完善病毒筛查流程。若进一步确认为疑似病例或确诊病例则需尽快转移到定点机构治疗。这里的强化隔离透析指的是：患者安排在每日常规治疗后增加的一班。患者戴全程医用防护口罩或 N95 型口罩；工作人员戴医用防护口罩或 N95 型口罩，全程使用护目镜，据暴露风险加穿防护服镜，此外还包括普通隔离透析时采用的其他全部措施 [1]。
访谈话题四：如何处理治疗过程中出现体温波动（＞37.3℃）的患者？
百特医学部大毛：我们注意到《详解》里非常重视患者的体温监测，并且以 37.3℃ 作为是否需要进一步处理的分水岭。那么对于那些上机前体温正常，透析过程中出现体温波动＞37.3℃ 的患者，是否也要进行同样处理？
左力教授答：首先需要用水银体温计复测患者体温，再确定是透析相关性发热还是非透析相关性发热。透析相关性发热常表现在透析开始后 1-2 小时内出现，也可出现在透析结束后 [2]。当患者在治疗过程中出现发热时，应该按照《血液净化标准操作规程（SOP2019 版）》进行处理，具体包括：（1）对症处理：物理降温、口服退热药等，并适当调低透析液温度；（2）考虑感染性发热时，应完善血培养明确病原体 [2]。
在处理患者发热症状的同时，需再次核实近 2 周的流行病学接触史和患者体温及呼吸系统症状动态记录资料以便进一步处理，根据《详解》建议具体如下：（1）患者体温＞37.3℃，无流行病学史，根据临床相关症状情况，如咳嗽、鼻塞、咽痛、乏力等情况，普通门诊进一步诊治。期间透析床位排至每日的最后一班，血液净化室相对独立的一角；（2）患者体温＞37.3℃，有流行病学史，转至发热门诊排查，排除者需予以居家隔离满 14 天（以接触日期为适）后无异常方可解除隔离。排查期予强化隔离透析治疗 [1]，若进一步确诊为疑似病例或确诊病例则需尽快按各医疗机构要求转移到定点机构治疗；若排除新型冠状病毒感染的肺炎诊断，但仍需居家隔离的患者，如无其他异常，应安排单独透析间提供隔离透析 2 周，或晚班单独透析区域透析，医务人员做好自我防护和终末消毒 [1]。鉴于当前形势严峻，个人建议即使发热患者无明显流行病学接触史，在做好患者个人防护措施的前提下，也应转至发热门诊予进一步排查。
访谈话题五：如何解决血透资源短缺问题
百特医学部大毛：疫情期间，受到道路封锁，医疗资源征用等原因，部分地区血液透析患者面临无法规律透析的困境。针对这些在透患者或即将迈入透析的患者，您的建议是什么？
左力教授拟答： 透析患者依赖透析存活，无论何时都需要确保患者透析的持续和安全。我觉得不妨可以先按照以下几点来做：（1）血液净化室所在医疗机构和上级主管部门应积极帮助血透患者联系和就近安排透析；（2）患者可定点血透但无法保证规律透析（次数和/或单次治疗时间不足），则需加强患者自我管理，包括严格饮食和摄水控制等，在保证生命延续的情况下尽可能避免严重并发症，一有不适，立即就诊；（3）对于那些暂无透析需求的 ESRD 患者，建议目前应先通过加强患者自我管理和适当保守治疗以延缓进入透析阶段，同时仍需要定期复查，不适即诊；对于那些经保守治疗无效、在未来 2 周内必须接受透析的新患者来说，在无腹膜透析绝对禁忌症且当地医疗条件允许的情况下，可考虑采用腹膜透析行居家治疗，有条件者可行自动化腹膜透析并且开启远程处方功能。如何应对血透资源短缺的问题，此版《详解》并未详细提及，以上均为个人建议。我们会继续根据最新的研究成果即时、快速地更新《详解》中的相关内容，以期能真正的对奋战在血液净化室临床一线的工作人员和血液净化患者有所帮助！
参考资料：
[1] 血液净化室新型冠状病毒感染的防控措施详解（版本号 2020.0204）. 中关村肾病血液净化创新联盟
[2]《血液净化标准操作规程（SOP2019 版）》