过去的十多天，「新型冠状病毒」肆虐荆楚大地，处于疫情中心的透析患者遇到了前所未有的挑战。为落实「内防扩散、外防输出」的要求，湖北各地以严格的措施限制车辆和人员流动。武汉自 1 月 23 日封城以来，市内公共交通亦停运，给慢病患者的随访和治疗带来了不少的困难。规律透析的血液透析（HD）患者需要 2-3 次/周的医院往返交通，腹膜透析（PD）患者也需要定期的医院随访，但在防止疫情扩散的关键时刻，患者的群体性聚集也是需要极力避免的。那么以史为鉴，当遇到地震、海啸等天灾或传染病流行时，其他国家和地区是否有什么值得我们借鉴的经验？
1995 年日本阪神大地震，兵库县有 265 名 CAPD 患者，没有一位在灾难中丧生，大多数患者的住宅遭受到损坏，有 7 位患者不得不疏散到其他地区才能继续治疗，但他们的治疗都没有中断。有部分 APD 患者因停电或房屋受损而采用 CAPD 手工交换，并以此方式继续治疗。日本的 CAPD 患者每 15-20 天需要到腹透门诊随访一次，地震发生后由于交通运输系统严重受损，虽然访视间隔时间平均延长到 32 天，但并未影响他们的持续治疗。令人印象深刻的是，震后 14 小时用于 CAPD 治疗的透析液等产品就得到及时供应，生产商的可靠性给医生们留下了深刻的印象。1,2
2005 年，美国卡特里娜飓风影响了近 6,000 名透析患者。尽管已有疏散计划，仍有 44% 的 HD 患者因卡特里娜飓风至少错过了一次 HD 治疗，有 16.8% 的患者报告中断 3 次或更多的透析治疗。当时超过 92% 的美国 ESRD 患者接受中心 HD，所以当时的医疗从业者往往会忘记 PD 的一个明显优势：技术简单和易于独立操作。PD 非常适合患者在自然灾害期间的治疗，它无需电力（手工）或去有透析设施的医疗机构，可以居家由患者自己或家属进行操作。有人还认为，这也可以成为支持透析服务采用「 PD-first」模式的一个原因。在自然灾害高风险地区，尤其是那些影响交通，电力和水供应的自然灾害发生时，PD 的优势更为显著。3
Ghaffari 描述了 2011 年日本海啸及随后的福岛核事故中受到不利影响的透析患者。不仅在被地震破坏和受放射物质污染的区域，包括邻近区域的医疗资源也暂时性受到限制。透析器短缺、计划外停电，以及交通瘫痪导致患者难以到达医院进行 HD 治疗。Jikei 大学 Kashiwa 医院有 10 例 PD 联合 HD 治疗的患者被迫停止 HD 治疗 2 周，但也因为他们联合 PD 治疗，即使在不能去医院时也未中断治疗。他们的经验表明 PD 在紧急情况下的可靠性，并应进一步鼓励使用 PD 作为肾脏替代的起始治疗方式。4
中国医师协会肾脏内科医师分会也在近期发布了「中国医师协会肾脏内科医师分会对肾脏内科医师在新型冠状病毒感染防控期间医疗工作的指导意见」，建议新进入透析患者，如无腹透禁忌症，首选腹透，并采用远程监测功能。血液透析和腹膜透析两者治疗效果相当，腹透作为居家治疗，可以减少不必要外出，并降低可能出现的感染风险。5
从国内外的经验和教训中，我们可以看到，在紧急情况发生时 PD 疗法的突出优点表现为：如果腹透患者透析液充足，短时期就不需要再去医院；在条件受限时，APD 的治疗方式也可以很快转为手工 CAPD 治疗；大多数情况下也都可以进行紧急起始的透析治疗。同时也建议腹透患者采取以下措施来预防各种紧急状况：4
1. 确保有足够的透析液储备
2. 确保在发生电源故障时可以进行手动切换（患者培训时，建议同时做 CAPD 操作培训），不仅指 APD 患者改为手工换液操作，还指加热透析液等方式也应该有备选方案
3. 了解治疗方案调整的初级知识，包括交换的时间，频率和方法等，利用 CAPD 治疗的灵活性适时调整
4. 记住主要药物服用方法。例如胰岛素，降压药和其他药物的用法用量
5. 知道附近至少一个 PD 医疗中心的具体位置和联系方法
6. 如果因条件所限，需要施行紧急的 PD 方案，应使使其尽可能接近常规 CAPD
7. 与供应商及医护人员保持紧密联系
虽然新型冠状病毒感染的肺炎疫情给透析患者带来的影响与地震、海啸、飓风等天灾不尽相同，但也有相似之处。医疗资源不足、医疗服务获取困难、道路交通受阻、感染风险增加等共同的障碍，能够在应对方案上带给我们一些借鉴，也会引起医患双方对终末期肾脏病替代治疗的重新审视和深层思考。正如北大人民医院赵慧萍教授在之前的访谈中提到，腹膜透析属于受医疗资源限制较小的居家治疗，可以保证透析患者在灾难面前不慌乱。灾难持续时，远程监测可以实时提供患者真实治疗数据，便于更加安全有效的管理。另外，居家治疗及远程管理可以有效减少医护交叉感染风险，更好的保护医护人员。
参考资料
1. Sadanori China, Management of Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis Patients in a Disaster: The Japanese Experience During the Kobe Earthquake. Renal Failure, 19(5), 687-692 (1997)
2. Rumi Sakai, The Japanese Experience During the Kobe Earthquake: Management of Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis Patients in a Disaster. Renal Failure, 19(5), 693-699 (1997)
3. Nicholas A Gray, et al. Natural disasters and dialysis care in the Asia-Pacific. Nephrology 20 (2015) 873–880
4. Keita Kimura, Arshia Ghaffari, et al. A Reason for Choosing Peritoneal Dialysis: Lessons After the Japan Earthquake and the Fukushima Nuclear Accident, Am J Kidney Dis. 2012;60(2):327-333
5. 中国医师协会肾脏内科医师分会对肾脏内科医师在新型冠状病毒感染防控期间医疗工作的指导意见, 中国医师协会肾脏内科医师分会, 2020