导读：

患者的生活参与情况是评价腹透治疗患者报告结局（PRO）的关键指标，而患者参与到正常的生活中，需要其具备参与活动的身体机能。与活动及锻炼相关的临床建议，依赖于多学科的协作，也是腹透患者亟待解决的需求。为此，ISPD 和全球肾脏运动网发布了关于腹膜透析患者运动和锻炼的建议，以期为临床医生更好的制定患者运动处方提供参考依据。

该建议从以下四个方面进行了推荐：

（1）运动的时机；（2）特殊类型活动的建议；（3）不同症状患者的运动与注意事项；（4）运动营养

临床实践要点的证据级别和推荐程度采用 GRADE 方法，1(推荐)、2(建议)，支持证据的确定性表示为 A(高确定性)、B(中等确定性)、C(低确定性)、D(非常低确定性)。

 

一、PD 患者运动的时机

 

1.1 导管置入术与活动

患者问题：「腹透置管后，我需要等多久才可以去锻炼，哪些运动比较安全？」

问题小贴士：PD 导管置入术后恢复体力活动和运动的建议各不相同，也不一致。不确定性包括：何时恢复运动？何种运动安全？以何种强度进行运动？关于恢复运动的担忧包括伤口延迟愈合/裂开，腹膜炎，腹膜渗漏和疝气。此外，不同的手术方法 (如预埋、腹腔镜或开腹) 的 PD 患者运动时机也可能存在差异。

建议：

① 无论哪种手术方式，步行对于 PD 患者是安全的，鼓励患者在导管置入后尽快步行活动（1D）；

② 推迟进行可增加腹内压（IAP）的活动（如举起超过 5-10 公斤的东西 ，砍柴，铲雪，吸尘，仰卧起坐），-预埋/腹腔镜置管至少间隔 2-3 周，开放性手术置管间隔 4-6 周（2D）；

③ 对于已在使用 PD 导管，但还未完全愈合的患者而言，应推迟增加 IAP 的活动 4-6 周（2C）。

 

1.2 运动时腹透液留腹量的建议

患者问题：「我运动时，是否需要提前把腹透液排空？」

问题小贴士：IAP 会因为某些类型的运动而增加，但目前尚不清楚在特定的运动类型下，腹透液留腹量的大小在多大程度上促进了 IAP 增加。

建议：

① 散步、徒步旅行、慢跑等与增加 IAP 无关的活动，除非腹胀导致患者不适，否则不需要在运动前排出 PD 液（2D）；

② 举重、铲雪、跳跃等与高 IAP 相关的活动，应在运动前排出 PD 液（2C）。

 

二、特殊活动类型的建议

 

2.1 游泳和水上运动

患者问题：「如果我想去游泳或或者与水相关的运动需要考虑哪些问题？如何使用结肠造口袋保护出口处和导管？洁净的防水敷料或结肠造口袋能减少感染的风险吗？」

问题小贴士：由于腹透导管的存在，患者在从事水上运动，特别是游泳时，应注意是否会增加 PD 患者的感染风险。临床医生应提供有关 PD 患者进行水上运动前的注意事项 (比如：如何保护出口部位和连接装置)。

建议：

① 游泳或其他水上体育活动，应在干净的泳池/海岸中进行，这些场所无论是私人的还是政府管理的，需要是被很好的维护的，减少对水中病原体的暴露（2D）；

② 避免雨后在开放水域游泳，减少对水中病原体的暴露（2D）；

③ 在洗澡/游泳前，使用洁净的防水敷料或结肠造瘘袋保护导管及出口部位，但这种策略能否降低感染风险，尚无定论（2D）；

④ 在游泳和水上运动后，需立即进行出口处护理（1C）。

 

2.2 接触性运动与剧烈运动

患者问题：「参加剧烈运动时需要注意什么？」

问题小贴士：PD 患者可能因被社会孤立而导致生活质量下降，参加体育活动可以促进 PD 患者进行社交，提高自我效能和心理健康，对于 PD 患者而言鉴，需考虑运动的适宜性和身体需求。

建议：

① 推荐 PD 患者逐渐恢复体育活动和锻炼（1C）；

② 在制定体育活动和锻炼计划前，需多学科专家协作，并与患者充分交流（1B）；

③ 不建议进行存在创伤风险或反复摩擦导管部位的接触性运动（1D）；

④ 对于需要经常弯身，深蹲或举重的项目最好在干腹的情况下进行。在进行此类运动前，需考虑以下可能会增加不良后果的风险的因素：年龄、体能、合并症、PD 治疗时间、外伤史（2D）；

⑤ PD 患者在参加体育活动和锻炼时，为了感觉更加舒适，倾向于干腹状态下进行。（2C）；

⑥ 在体育活动过程中使用 PD 导管保护带，可适当加强导管保护以及舒适性（2D）；

⑦ 若 PD 液变为粉红色或红色，提示腹腔内出血，患者应暂时调整或停止体育活动。待护理团队处理并得到专业人员批准后，方可恢复（2D）。

 

2.3 核心力量训练

患者问题：「当我在做腹透治疗时，如何安全的锻炼和维持腹部肌肉力量？」

问题小贴士：腹部核心肌肉薄弱可能会增加疝气的风险，并对腰椎造成额外的压力，尤其是当腹腔内伴有 1-2 升 PD 液时。增强核心肌肉力量可能支持腹透液的留腹并潜在的降低渗漏和疝气的风险。

建议：

① 建议 PD 患者进行核心力量训练（2C）；

② 强壮的核心肌肉可以更好的支撑腰部，预防腰部疼痛（1C）；

③ 强壮的腹横肌可以抵抗因 PD 液导致的 IAP 增加，降低疝气形成的风险（2D）。

 

2.4 工作

患者问题：「作为腹透患者，我在日常的工作中可以考虑哪些活动方式？」

问题小贴士：除了经济和社会原因外，继续工作对个人福祉至关重要。由于腹透导管的存在，在进行体力劳动和/或办公室工作时，处于安全考量，需考虑健康、力量和人体工程学等因素。

建议：

① 鼓励 PD 患者继续工作（1C）；

② 临床医师应支持患者与雇主及时沟通，讨论继续就业的方式（2C）；

③ 临床医师需与患者讨论公司的健康计划，确认患者可否安全参与（2D）；

④ 若 PD 患者为久坐的工作者，则应在工作间歇适当进行一些体育活动和锻炼，比如每小时进行一次站立、蹬起脚尖，手臂转圈、原地踏步（2D）；

⑤ 根据患者的工作，有针对性的进行功能性体育活动和锻炼。比如对于体力工作者，可以在空闲期间进行拉伸、核心力量训练、肩上推举、坐姿/站姿换船和拉举（2D）。

 

2.5 性活动及性功能障碍

患者问题：「作为 PD 患者，性生活或亲密时需要注意什么？」

问题小贴士：由于腹透导管的存在，人们担心性行为是否会造成患者感染、导管移位或腹膜损伤，还有人担心 PD 会对性生活产生影响，这些问题很少在 PD 患者接受教育时得以解决。

建议：

① 放置 PD 导管 4 周后，性生活期间发生 PD 液渗漏或导管移位的风险很低（2C）；

② 年龄、血压、药物、铁剂、血糖水平和血脂水平等因素都可能导致性功能障碍，应该进行评估（1C）；

③ 勃起障碍的药物治疗应个性化治疗（2D）；

④ 疲劳会对性行为产生重大影响（2C）；

⑤ 临床医生应就 PD 的治疗模式，比如自动化腹膜透析（APD）还是与持续性非卧床腹膜透析（CAPD)，对它们可能会如何影响到性行为提供教育和建议（2C）；

⑥ 患者会对身体形象、疤痕、体重变化和性行为的安全性产生担忧，特别是害怕导致导管移位，这些担忧需要临床医师进行沟通解决，（1C）。

 

三、不同症状患者的运动与注意事项

 

3.1 出口部位的护理

患者问题：「锻炼时，如何尽可能降低出口部位损伤的风险？」

问题小贴士：皮下隧道、导管出口处感染是 PD 常见出口部位的并发症。目前尚不清楚剧烈运动相关的出汗和微创伤是否会损害皮肤表面防御，而增加 PD 出口部位并发症的风险。

建议：

① 进行中度-剧烈的体育活动和锻炼中时，PD 患者可用非封闭的敷料，如纱布覆盖导管处，减少皮肤微创伤（2D）；

② 体育活动和锻炼时，PD 患者应穿透气、洁净的衣物，减少导管出口附近的出汗（1D）；

③ 进行中度至剧烈的体育活动和锻炼时，应用胶带固定导管，防止导管或出口部位受创（2D）；

④ 运动时，若导管出口部位被弄脏/湿后，则应立即清理，此外每周至少进行 2 次常规清理（1C）。

 

3.2 出汗

患者问题：「出汗是否会增加我腹膜透析相关感染的风险（腹膜炎，出口处及隧道感染）？」

问题小贴士：汗水已被建议作为腹膜炎的风险因素之一，因此临床医生可能会建议 PD 患者避免运动，因为出汗与感染风险有关（尤其是 PD 导管置入早期）。

建议：

① PD 患者出汗后，应淋浴并清洁导管出口处，减少汗水相关的感染（1D）；

② 肥胖的 PD 患者更易出汗，可能存在更高的汗水相关导管出口部位并发症发生风险（2D）。

 

3.3 心血管功能欠佳的患者

患者问题：「我的心脏不好，血管条件差，如何能够安全的改善我的心血管功能和身体健康呢？」

问题小贴士：心血管疾病是 PD 患者死亡的主要原因，且会导致严重对的合并症。然而，PD 患者的临床试验，特别是心血管疾病患者的临床试验极为有限。

建议：

① PD 患者的运动方案应该个性化，需考虑患者的心血管疾病的性质及严重程度、合并症及功能状态（1D）；

② 有明确、个性化的短期和长期运动目标（2C）；

③ 需多学科专家参与运动方案的制定，并监测和监督运动方案的执行（1C）；

④ 运动方案应采取循序渐进的方法，在患者可耐受的情况下，逐渐增加运动强度和持续时间（1C）。

 

3.4 衰弱

患者问题：「为了维持体力，我可以做什么锻炼，以更好的为移植做准备？」

问题小贴士：衰弱是多个系统的生理储备的丧失而导致的状态。透析患者的衰弱与较高的死亡率、跌倒、住院、认知障碍、丧失日常生活活动的独立性和较差的生活质量有关。在肾移植患者中，衰弱与移植物功能延迟恢复和早期再入院的风险增加相关。

建议：

① 运动可预防患者的身体虚弱，并能降低机体失能的风险（1B）；

② 利用虚弱筛查工具，来确定哪些 PD 人群在运动中获益最多（比如 FRAIL 量表，Fried 表型，临床衰弱量表）（2D）；

③ 需使用身体功能测试来评估患者的力量与平衡能力【（比如简易体能状况量表 (SPPB)，坐到站（sit-to-stand, STS）测试，「起立-行走 " 计时测试（Timed-Up-and-Go(TUG), 步态速度】识别患者功能状态。预测失能发生的分界值： SPPB 评分 ≤ 9，STS-5 ≥ 10s，TUG ≥ 9s（1B）；

④ 利用筛选工具和体能测试结果指导运动处方（1C）；

⑤ 设计个性化的运动处方，并提供爬楼梯等运动的益处的教育。PD 照护团队 (肾病医生、透析护士、社会工作者、营养师) 将根据各个中心和国家的不同资源情况确定适当的运动处方（2D）；

⑥ 对于有跌倒风险的 PD 患者，可以步行、固定自行车骑行，负重训练或平衡训练（2B）。

 

3.5 疲劳

患者问题: 「我大部分时间都感到很疲劳，我该如何锻炼？」

问题小贴士: 疲劳是参与锻炼的主要障碍，由于疲劳会影响患者的生活质量和临床预后，因此对腹透患者应高度重视。在血透患者中，锻炼已被证实可以减轻疲劳从而改善患者生活质量。临床医生需要提供即使在疲劳时也能继续活动的策略。

建议：

① 体育活动和锻炼可以缓解疲劳症状，应鼓励疲劳的 PD 患者运动（2D）；

② 体育活动和锻炼目标应该是达到基于 Borg 6～20 量表的 RPE 评分 11-16 分之间（2D）；

③ 逐渐增加步行运动量可以减少疲劳感，增加 PD 患者日常运动的能力（2D）。

 

3.6 心理健康

患者问题:「锻炼对我的心理健康有作用吗？」

问题小贴士: 「心理健康包括一个人的心理，情绪和社会幸福感，是生活质量的重要组成部分。透析负担会增加患者精神和情绪痛苦。对普通人群而言，运动有益于心理健康，且有些证据表明，运动可以减轻血透患者焦虑和抑郁的症状。」

建议：

① 每次 20-30 分钟，每周 3-5 次，中等强度的体育活动和锻炼，可改善或保持心理健康 (包括焦虑和抑郁症状)（2B）；

② 应积极筛查抑郁，识别病因，并与患者讨论个体化的治疗方法（2B）。

 

四、运动营养与健康

 

4.1 饮食

患者问题: 「锻炼时，特殊饮食方式或饮食策略是否能使我有更多获益？我是否应该同时吃些蛋白粉呢？」

问题小贴士: 健康专家经常被肾脏病患者问到饮食的问题。很多 PD 患者可能年纪较轻或者在做 PD 前对锻炼很熟悉或者常规就在进行体育锻炼。有大量研究显示：在一般人群中，饮食干预能够支持到运动的安全并优化运动带来的效果。那么这些建议是否适用于接受 PD 治疗的人，是否可以获得类似的效果？

建议：

① 锻炼前，PD 患者需食用少量碳水化合物（2C）；

② 如果锻炼时间＞60 分钟，可能需要在锻炼期间额外补充碳水化合物（2C）；

③ 锻炼时，PD 患者的液体摄入量应与排汗量相匹配，但不宜超过排汗量，并根据常规尿量和透析液超滤量进行个性化调整（2C）；

④ 在抗阻训练后，可以立即摄入 20 g 优质蛋白（2C）；

⑤ 运动营养补充剂，如蛋白质补充剂和运动饮料，需在临床监督下使用（2C）；

⑥ 如果有条件，营养师可以加入 PD 照护团队，对 PD 患者提出个性化的运动和饮食建议（1C）。

 

4.2 肥胖

患者问题：「如果我超重，什么样的锻炼比较适合我？」

问题小贴士：在接受 PD 治疗的人群中，肥胖的患病率持续增加。高达 60% 的 PD 患者在开始透析的一年内体重增加超过 3%，对于肥胖的 PD 患者来说，腹膜透析液对腹部和肌肉骨骼压力产生额外的压力以及持续的体重增加使运动具有挑战性。

建议：

① 肥胖的 PD 患者可以安全地进行体育活动和锻炼，应推荐他们进行体育活动和锻炼（1C）；

② 可以考虑排出 PD 液后再进行剧烈运动，因为这有利于提高患者运动能力（2C），并且，若锻炼的项目会增加 IAP，则可降低腹部和骨骼肌的劳损风险（2D）；

③ 可以考虑做一些低强度运动，如游泳与自行车，有以下三点优势：提高患者运动能力（2D）、降低骨骼肌劳损风险（2D）在营养师的帮助下，锻炼有利于体重管理及减肥（1C）。

 

4.3 基础较差的 PD 患者

患者问题：「我想进行体育锻炼，但是不太确定从什么样的强度训练强度开始为好？」

问题小贴士：开始一项运动计划对任何人都是具有挑战性的，更不用说那些 PD 患有了，PD 液的代谢和物理影响会对运动表现构成显著障碍。尽管渐进的，个体化的运动方案看上去最有效，但是基于健康基线水平的一般性建议可能会被更广泛的采纳和适用

建议：

① 任何增加日常运动时间和减少久坐时间的运动，均对 PD 患者有益（1C）；

② 患者因从低强度缓慢开始体育运动和锻炼，以了解自身的健康水平，并减少受伤风险（1D）；

③ 患者需结合有氧运动（比如 步行，舞蹈，坐姿爬梯，坐姿骑行等）与抗阻运动（坐姿站立，坐姿划船，坐姿腿弯举带阻力），循序渐进的进行（2C）；

④ 监测患者在体育活动和锻炼时的表现，逐步提高运动的频率、强度，延长时间（2D）；

⑤ 与 WHO 运动指南相一致，个人应逐渐努力实现：

a) 每周应进行至少 150-300 分钟的中等强度有氧运动（如 步行，游泳，舞蹈）

b) 或至少 75-150 分钟的高强度有氧运动（如 慢跑，竞技运动）

c) 或中等强度和高强度活动综合起来达到等量的身体活动

d) 同时还应做增强肌肉的运动（比如 俯卧撑，深蹲），每周至少 2 天

⑥ 老年人应该注重平衡和力量训练，提高运动功能，减少跌倒风险（2C）。