病例作者：付纲，北京海淀医院
病史概述：
患者，男性，50岁，主因“双下肢水肿2年，右上肢动静脉内瘘闭塞3月”收入院。患者2年前出现双下肢水肿，时轻时重，给予利尿剂对症治疗可好转。1年余前发现血肌酐升高，开始慢肾衰一体化治疗，患者血肌酐逐渐升高。3月余前行右上肢动静脉内瘘成形术，术后内瘘震颤差，行右上肢动静脉内瘘取栓术，未成功。现为解决长期用肾脏替代通路入院。
既往高血压病史20年，糖尿病史10年，均控制不佳。1年余前曾患脑梗塞，遗留有右侧肢体活动不利。入院后评价患者双上肢血管条件不适宜行动静脉内瘘手术，并且患者现仍有尿1500ml/日，故建议患者行腹膜透析。经过充分的沟通及讲解，患者及家属表示同意行腹膜透析，故于入院第二日行腹膜透析置管术（左侧正中旁线切口，tenchoff双cuff直管）。术后第二日开始间歇性腹膜透析治疗，每日交换三次，每次G1.5%1000ml，夜间干腹。初始超滤-1000ml至600ml，超滤不稳定。
需要解决的主要问题：
糖尿病患者适合腹膜透析吗？会造成血糖波动，营养状况下降吗？持续超滤较少如何处理？
处理经过：
1、患者虽然负超滤明显，但尿量较多，应用利尿剂后尿量增加明显，故对患者进行水盐控制方面的宣教，时刻检查患者及家属的依从性，在并未增加腹透液的糖浓度的情况下患者体重逐渐下降，由入院时的85kg将至出院时（住院17天）的76kg。出院后由于残肾功能的逐渐下降，尿量逐渐减少，随超滤变化调整腹透液糖浓度。
2、患者腹透置管术后，腹胀明显，大便秘结，追问病史患者既往即存在便秘情况，初步考虑同患者长期糖尿病造成的肠道功能下降，植物神经功能紊乱有关，并且手术创伤加重了腹胀便秘的发生，导致引流障碍，故我们给予患者药物通便，鼓励患者多食高纤维食物，尽量增加活动量，按摩腹部，促进排便排气。
3、开始行腹膜透析后，根据血糖水平调整皮下胰岛素用量，监测患者每日的5段血糖，血糖一直稳定。
4、患者为糖尿病肾病患者，尿及腹透液中均会有大量蛋白丢失，血白蛋白指标不易达标，故对于营养的宣教亦十分必要，另外患者一直口服酮酸制剂，应用ACEI类降压药物，近期白蛋白维持较稳定。
最后结果：
患者现已经行腹膜透析近2年，现透析方案为葡萄糖浓度2.5%2000ml*3,葡萄糖浓度1.5%2000ml*2存腹，间断放空（超滤较少时夜间干腹） ，一直未出现各种感染等情况，血压、血色素稳定，营养状况尚良好，体重稳定于72kg左右。
作者点评（经验或教训）：
糖尿病患者由于长期高血糖对各种血管的损伤，造成动脉硬化，静脉纤细，难于建立动静脉内瘘，故行腹膜透析避免了反复住院建立内瘘的麻烦。
由于腹透液为含糖液体，长期留腹过程中，会有葡萄糖被吸收进入身体。有报道显示留腹4-6小时，腹透液中50%-80%的葡萄糖将被吸收。故通常需要增加胰岛素剂量来抵消葡萄糖的额外吸收。经监测血糖，发现该患者在行腹膜透析后，血糖较前轻度升高，增加少量皮下注射胰岛素用量后，血糖控制较好。经多次糖化血红蛋白监测，证明患者血糖控制一直较稳定。
该患者虽然从尿中及腹透液中丢失蛋白较多，但经过饮食指导加酮酸，白蛋白稳定于36 g/l。
该患者腹膜虽然为高平均转运，但是超滤一直不佳，但患者体重一直无明显改变，并且临床上未发现显性水肿。初始进入透析时，残肾功能较好，尿量较多，故为给予过多医疗方面的干预，仅是以水盐控制方面的宣教为主，后随着残肾功能及尿量的下降，再行调整腹透液浓度维持体内水平衡。由于刚进入透析时我中心对患者进行水盐控制宣教较好，故患者养成了良好的控水控盐习惯，即便是尿量减少、腹透超滤量不佳的情况下，仍能维持良好体内水的稳定。
