病例pk赛
糖尿病患者适合腹膜透析吗?
第一期

病例作者:付纲,北京海淀医院

病史概述:

患者,男性,50岁,主因“双下肢水肿2年,右上肢动静脉内瘘闭塞3月”收入院。患者2年前出现双下肢水肿,时轻时重,给予利尿剂对症治疗可好转。1年余前发现血肌酐升高,开始慢肾衰一体化治疗,患者血肌酐逐渐升高。3月余前行右上肢动静脉内瘘成形术,术后内瘘震颤差,行右上肢动静脉内瘘取栓术,未成功。现为解决长期用肾脏替代通路入院。

既往高血压病史20年,糖尿病史10年,均控制不佳。1年余前曾患脑梗塞,遗留有右侧肢体活动不利。入院后评价患者双上肢血管条件不适宜行动静脉内瘘手术,并且患者现仍有尿1500ml/日,故建议患者行腹膜透析。经过充分的沟通及讲解,患者及家属表示同意行腹膜透析,故于入院第二日行腹膜透析置管术(左侧正中旁线切口,tenchoff双cuff直管)。术后第二日开始间歇性腹膜透析治疗,每日交换三次,每次G1.5%1000ml,夜间干腹。初始超滤-1000ml至600ml,超滤不稳定。

需要解决的主要问题:

糖尿病患者适合腹膜透析吗?会造成血糖波动,营养状况下降吗?持续超滤较少如何处理?

处理经过:

1、患者虽然负超滤明显,但尿量较多,应用利尿剂后尿量增加明显,故对患者进行水盐控制方面的宣教,时刻检查患者及家属的依从性,在并未增加腹透液的糖浓度的情况下患者体重逐渐下降,由入院时的85kg将至出院时(住院17天)的76kg。出院后由于残肾功能的逐渐下降,尿量逐渐减少,随超滤变化调整腹透液糖浓度。

2、患者腹透置管术后,腹胀明显,大便秘结,追问病史患者既往即存在便秘情况,初步考虑同患者长期糖尿病造成的肠道功能下降,植物神经功能紊乱有关,并且手术创伤加重了腹胀便秘的发生,导致引流障碍,故我们给予患者药物通便,鼓励患者多食高纤维食物,尽量增加活动量,按摩腹部,促进排便排气。

3、开始行腹膜透析后,根据血糖水平调整皮下胰岛素用量,监测患者每日的5段血糖,血糖一直稳定。

4、患者为糖尿病肾病患者,尿及腹透液中均会有大量蛋白丢失,血白蛋白指标不易达标,故对于营养的宣教亦十分必要,另外患者一直口服酮酸制剂,应用ACEI类降压药物,近期白蛋白维持较稳定。

最后结果:

患者现已经行腹膜透析近2年,现透析方案为葡萄糖浓度2.5%2000ml*3,葡萄糖浓度1.5%2000ml*2存腹,间断放空(超滤较少时夜间干腹) ,一直未出现各种感染等情况,血压、血色素稳定,营养状况尚良好,体重稳定于72kg左右。

作者点评(经验或教训):

糖尿病患者由于长期高血糖对各种血管的损伤,造成动脉硬化,静脉纤细,难于建立动静脉内瘘,故行腹膜透析避免了反复住院建立内瘘的麻烦。

由于腹透液为含糖液体,长期留腹过程中,会有葡萄糖被吸收进入身体。有报道显示留腹4-6小时,腹透液中50%-80%的葡萄糖将被吸收。故通常需要增加胰岛素剂量来抵消葡萄糖的额外吸收。经监测血糖,发现该患者在行腹膜透析后,血糖较前轻度升高,增加少量皮下注射胰岛素用量后,血糖控制较好。经多次糖化血红蛋白监测,证明患者血糖控制一直较稳定。

该患者虽然从尿中及腹透液中丢失蛋白较多,但经过饮食指导加酮酸,白蛋白稳定于36 g/l。

该患者腹膜虽然为高平均转运,但是超滤一直不佳,但患者体重一直无明显改变,并且临床上未发现显性水肿。初始进入透析时,残肾功能较好,尿量较多,故为给予过多医疗方面的干预,仅是以水盐控制方面的宣教为主,后随着残肾功能及尿量的下降,再行调整腹透液浓度维持体内水平衡。由于刚进入透析时我中心对患者进行水盐控制宣教较好,故患者养成了良好的控水控盐习惯,即便是尿量减少、腹透超滤量不佳的情况下,仍能维持良好体内水的稳定。

解读专家:刘映红教授

中南大学湘雅二医院肾内科教授,硕士生导师,中南大学肾脏病研究所肾脏疾病诊断中心主任,多届湖南省肾脏病专业委员会及血液净化委员会委员。

中南大学湘雅二医院肾内科教授,硕士生导师,中南大学肾脏病研究所肾脏疾病诊断中心主任,多届湖南省肾脏病专业委员会及血液净化委员会委员。

85% 15%
糖尿病患者适合腹膜透析 (57票
糖尿病患者不适合腹膜透析 (10票
发表观点
根据上述病人的PD的随访说明糖尿病肾病患者是适合腹膜透析的,但是要注意患者的宣教,尽可能保护患者的残余肾功能,严格控制水钠的摄入,控制血糖,血压, 防止腹膜炎的发生。如果血糖控制不佳,容量负荷难控制。反复的腹膜炎可以加重或加快超滤衰竭。各种感染可以导致残肾功能的减退。因此提高免疫力防止感染也是非常重要的。同时注意血浆白蛋白的水平,我们近期的研究发现,低蛋白血症是腹膜透析患者残余肾功能下降的影响因素。如果由于患者低蛋白血症出现的容量负荷增加,需先补充蛋白,再加利尿剂,最后考虑高浓度葡萄糖腹透液。
发表于 2016-05-25 16:58:45
如刘主任所说,何止是糖尿病患者,任何患者如果都遵循SOP指南,注意细节,加强教育,PD适合大多数的ESRD患者。
发表于 2016-05-26 10:37:53
糖尿病ESRD患者的换液后血糖达峰时间是1h,而进餐血糖达峰时间是2h,我们医院操作时是把这两个血糖达峰时间重叠起来,然后制定胰岛素用量来控制血糖,一般还是皮下为主,也结合口服拜糖平,腹腔内给药我们只发生1例,是胰岛素1天总量超过100u,女性肥胖BMI》30,一点经验,还请专家给予指导以及您的经验,谢谢。
发表于 2016-05-16 15:09:11
我们控制糖尿病PD的血糖也尽量皮下给予胰岛素,可以使用3短一长,即晚上给予基础胰岛素(根据空腹血糖调整),三餐前的短效胰岛素(根据餐后2小时血糖调整),可联合口服降糖药,腹腔内胰岛素也可给予,需看患者及PD操作者的文化程度,无菌意识,值得注意的是腹腔内注射胰岛素增加腹膜炎的发生率、导致肝脏包膜下脂肪沉积甚至脂质代谢紊乱等。
发表于 2016-05-18 11:44:04
您的意思是进食后1小时换液,这样换液和进食的血糖浓度能够重合起来,然后一次胰岛素来控制血糖吗?这样胰岛素如何使用(时机?剂量?)
发表于 2016-05-18 10:57:06
你好!我们也是短效+中效,给药时间和剂量与糖尿病患者使用原则及调整处方原则一样或差不多。
发表于 2016-05-18 14:44:59
糖尿病患者无论行腹透还是血透治疗起来均有相应的问题,因血管病变,HD时通路较难建立,临时插管维持时间不长,较易感染等;而行PD治疗时,最大的问题是血糖的控制。包括胰岛素如何使用?腹腔还是皮下?透析液中是否需要加用?是否需要匹配换液时间及胰岛素使用时间等等问题。但临床也见到过糖尿病患者透析非常好的病例,无论是血透还是腹透,所以可能需要临床医生综合考虑,选择对患者个体化最为有利的替代治疗方式。
发表于 2016-05-11 18:59:27
同意。血糖控制不单单是对原发病的治疗需求,而且对维持超滤量有重要意义。如果血糖未控制,血渗与腹腔葡萄糖水形成的高渗之间的渗透压差减少,继而超滤目标无法达到。
发表于 2016-05-15 08:28:16
糖尿病患者如果条件允许完全可以行腹透。但对于这位有脑梗既往史、右侧手不灵便的患者,他们是否做好需要家属或者保姆协助完成腹透交换的思想准备? 尽管医患间进行了沟通,在以患者为中心的治疗理念和当今严酷医患关系下,考虑得更全面、进行多轮沟通或许是做出较好治疗选择的前提。
发表于 2016-05-10 19:09:42
目前国内的腹透液是以葡萄糖为渗透剂,大量葡萄糖存在在腹腔内,约60-80%葡萄糖被吸收(及相对于100-300g葡萄糖被摄取)。因此为了减少葡萄糖吸收,尽可能使用低浓度的葡萄糖腹透液。可以导致血糖的增高,有的患者血糖难以控制。由于糖尿病肾病ESRD患者本身存在摄入减少、胰岛素抵抗、微炎症状态、尿蛋白的丢失等加上腹膜透析时经腹膜丢失的增加,容易出现低蛋白血症。因此需要保护残余肾功能,控制炎症,使用ACEI、ARB、a-酮酸,有残余肾功能时加利尿剂控制容量负荷,也可加a-酮酸,乳清蛋白保证营养。甚至可以使用1.1%氨基酸腹透液,QD。对于UF减少的,先注意有无低蛋白血症,排除低蛋白血症后,可以使用APD加最佳透析时间,也可以使用艾烤糊精腹透液。遗憾的是1.1%氨基酸腹透液和艾烤糊精腹透液目前国内没有。如果仍然没有效果,那只好进行血透治疗。
发表于 2016-05-10 18:58:33
多大程度的低蛋白血症会引起您的担忧呢?会否有的低蛋白血症是由于体内水分过多引起的稀释性低蛋白血症呢?
发表于 2016-05-15 08:35:17
白蛋白低于30g/L,我们应该给予高度重视,因为蛋白低,可以导致浮肿加重,有可能使用高渗腹透液,过多的腹膜超滤导致循环血容量不足,可能导致残余肾功能的下降。我们一项临床研究也发现低蛋白血症是残余肾功能下降的独立危险因素。因此PD患者需避免低蛋白血症的发生,如果存在低蛋白血症,应寻找原因,并积极纠正低蛋白血症。
发表于 2016-05-18 10:46:44
谢谢刘教授!对于纠正低蛋白血症的措施比较有限这个问题,请教一下,1)如果是营养摄入不足,您给予a-酮酸吗?效果如何?2) 如果是炎症引起,您有好的措施吗?3)如果是从尿中丢失引起(残余肾较好),怎么办?
发表于 2016-05-18 11:44:33
如果摄入不足先分析是什么原因,如果排除感染、透析不充分、贫血、低钾等,如果没有高钙情况下给予开同还是有一定的效果的,我们的病人如果经济条件允许,一般都给予。有文献报道低蛋白饮食0.8-1.0g/d+开同 保护残余肾功能,也可控制部分高磷。如果为炎症需寻找炎症的部位,控制炎症。如果为尿中蛋白丢失非常多,我们可能会给予ACEI或ARB、开同,改善肾脏微循环、虫草制剂等,如果有活动性的尿沉渣,而且肾脏没有萎缩,特别肾活检提示有活动性病变,我们也用免疫抑制剂等。
发表于 2016-05-25 16:40:49
老年糖尿病患者,伴脑梗后右侧肢体活动不利,加上糖尿病患者视力常受影响,这种患者行腹透是不是会增加操作感染风险?
发表于 2016-05-09 16:15:27
此类患者应该有护理人员,单靠他们自己很难进行。一只手本难以操作再加上视力问题确实增加感染的机会。如果使用APD可以减少操作次数,最好在家人的帮助下完成。
发表于 2016-05-10 19:04:14
糖尿病患者选择透析方式需要具体问题具体分析,对于糖尿病来说本身疾病预后就不佳,我们不可能通过透析去改变。此病例患者可以先行腹透,通过使用胰岛素甚至胰岛素泵可以控制血糖,同时增加蛋白质的摄入,口服一定剂量的利尿剂。期待艾考糊精尽快进入临床!!腹透实在进行不下去再考虑人造血管或长期血透管
发表于 2016-05-05 14:51:09
该患者中年男性,糖尿病及高血压病史多年,有脑梗塞情况,血液动力学不稳定,肢体活动欠利,不便于反复往返医院,血管条件差,且残肾功能较好,故优选腹透,只要家人能给予支持,一样可以透得很好。随着全身状况好转,营养不良情况完全可以得到改善。
发表于 2016-05-05 12:30:17
糖尿病患者大部分2种透析方式都可选择。如果患者有残余肾功能,年龄小于60岁,可以优先考虑PD。但是患者透析前血糖控制欠佳,低蛋白血症明显,心衰明显,年龄大,腹腔容量小,视力有问题操作困难而无人帮忙者等不宜选择PD
发表于 2016-05-04 11:29:11
本例患者中年男性,糖尿病10年,糖尿病血管病变存在:脑梗塞、糖尿病肾病、动静脉瘘血栓且取栓不成功,有残余肾功能,每日尿量1500ml。从保护残肾功能及血管条件差来看,PD为合适之选。
发表于 2016-05-04 10:29:15
我感觉糖尿病患者腹膜透析最容易出现的就是低蛋白血症,进而导致水肿,超虑不佳,有经济条件的患者能把营养管理好,吃得起复方a酮酸,腹透效果会好很多
发表于 2016-05-03 23:22:07
营养状况是所有PD患者均面临的问题,但对糖尿病患者来说尤为重要,如何平衡既保证热量摄入,营养状况良好的情况下,血糖控制较为平稳,是个比较棘手的问题。
发表于 2016-05-11 19:01:35
有道理
发表于 2016-05-04 08:16:23
不是所有糖尿病患者都适合腹膜透析
发表于 2016-05-03 22:04:09
您觉得哪些患者适合?哪些患者不适合呢?
发表于 2016-05-04 08:14:31
有残余肾功能,年龄小于60岁,可以优先考虑PD。而血糖控制欠佳,低蛋白血症明显,心衰明显,年龄大,腹腔容量小,视力有问题操作困难而无人帮忙者等不宜选择PD
发表于 2016-05-04 11:34:30

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