Dialysate and Serum Potassium in Hemodialysis.

病例简介:

非洲裔男性，68岁，高血压肾病合并终末期肾衰，血透治疗2年。

治疗处方：透析器F200，透析时间3.5h，透析液钾浓度2mEq/L（K2），钙浓度2.5mEq/L，碳酸氢钠浓度39mEq/L（另含8mEq/L醋酸，总缓冲碱47mEq/L），透析间期体重增长为4~4.2kg，超滤率～15mL/kg/h，干体重设77kg。

既往病史记录：左室肥大并舒张性心力衰竭，自开始透析后已控制心衰。

近期情况：近2-3周因牙痛进食减少，并准备一项全面的牙科检查。

近一月实验室检查：Kt/V1.5，Hb10.7g/dL，透前血钾4.2mEq/L，碳酸氢钠27mEq/L，血钙8.9mEq/L。

事件记录：周一常规血透时发生心脏骤停（透析后半程），心肺复苏抢救无效死亡。

药物使用：西那卡塞 30mg/睡前；醋酸钙 3片/随餐；硝苯地平 90mg/睡前；奥美拉唑 20mg/每日；近期遵牙医医嘱，服用阿奇霉素。

病例分析:

透析人群猝死发生率是普通人群的25-49倍，透析人群通常合并心脏器质性病变，如冠状动脉疾病、冠状动脉钙化、左室肥大，而且透析人群中合并心脏电生理异常并不少见，有研究表明透析人群中一半以上的病人QTc延长，QTc与全因死亡事件和心血管死亡风险升高相关，而HD人群中往往合并一些导致猝死的重要因素，如血浆离子水平变化导致心脏电位快速变化（特别是钾、钙离子），容量状态波动（超滤），某些药物影响电位变化。

该例患者存在数项诱发心律失常的因素，包括透析液处方、超滤率、药物使用。以下分别对这三方面影响因素做回顾分析。

首先，透析液处方需要调整。透析液中存在数种离子成分，其中钾、钙、镁、碳酸氢根、醋酸根、葡萄糖等都会通过直接或间接的作用影响心脏电生理活动。其中影响作用最大的离子是钾离子。Kovesdy 等研究表明透前血钾过高或过低都会升高死亡风险，呈“U”型曲线，血浆水平在4.6-5.3mEq/L之间最佳。Pun报道当透析液钾浓度≤2mEq/L，心脏猝死风险由10%上升至20%，且与透前血钾水平无关。Buiten报道使用透析液钾浓度1.6±0.6mEq/L时，有更高的房颤发生率。Santoro报道透析液钾浓度2mEq/L与3mEq/L比较，室早发生频率更高。DOPPS报道提示透析液钾浓度＜1.5mEq/L和2-2.25mEq/L与≥3mEq/L比较，猝死风险分别升高39%和17%，特别在透前血钾水平＜5mEq/L的患者中，显现低钾透析液（＜3mEq/L）的风险增高。

透析液中葡萄糖、碳酸氢根也是影响血钾水平的因素之一。如果透析液中含较高葡萄糖浓度，会促进胰岛素释放，促进钾离子向细胞内流动从而导致血钾水平降低；而碳酸氢根高浓度也会加强细胞对钾的摄取，Heguilen的临床对照研究将三种不同浓度的碳酸氢根透析液（27mmol/L、35mmol/L、39mmol/L）进行比较，显示浓度越高，血钾水平下降越明显。

透析液中其他离子，如镁、钙，可能与钾离子协同作用，影响心脏电生理活动。Averbukh报道HD人群中低镁摄入与QTc延长显著相关；Sakaguchi研究的数据显示血镁与全因死亡率之间呈“J“型曲线关系。Genovesi报道低钙透析液＜2.5mEq/L促进QTc延长并增加QTc变异率。Pun 证实低钙透析液＜2.5mEq/L与更高的血浆-透析液钙梯度，均与猝死风险升高相关。

该患者由于近期进食减少，化验结果显示血钾水平为4.2mEq/L（＜5mEq/L），然而仍在使用K2透析液，对该患者而言，血钾偏低，使用K2风险增大，应该建议使用K3透析液；另外透析液中NaHCO339mEq/L，另含8mEq/L醋酸，总缓冲碱达47mEq/L，导致钾离子细胞内流增多，血钾水平快速下降；同时高碳酸氢盐透析会导致透析末的碱血症。

其次，超滤率也可能是猝死的影响因素。Foley报道HD患者在长透析间期后，每周的第一次透析猝死率特别高；Bleyer报道长透析间期60-72小时，即每周第一次透析的透前12小时和透析开始后12小时内猝死风险较其他时间段升高3倍和1.7倍。由于长间期患者体内水潴留增多，会导致每周第一次透析时超滤目标设置较高，从而导致单位时间内的超滤率过高。McIntyre研究表明透析时超滤率过快，会引起亚临床的反复心肌缺血性损伤，心肌血供不足会表现心肌顿抑，增加了心因性死亡和心血管事件的发生。HEMO研究的数据分析发现超滤率＞10ml/h/kg，全因死亡率和心血管死亡率开始升高。

该患者此次事件即是发生在周一，是经历了一个透析长间歇期，而透析处方显示透析时间仅3.5小时，超滤速度达～15ml/kg/h，同时本身存在左室肥大合并舒张性功能障碍的基础疾病，高超滤率是导致心肌缺血、心肌顿抑的促进因素，也是导致猝死的可能因素之一。

再次，有许多药物会延长QTc，诱发心律失常，甚至发生致命性尖端扭转型室性心动过速。这些药物包括大环内酯类（红霉素、克林霉素、阿奇霉素）、氟喹诺酮（环丙沙星、左氧氟沙星）、精神病药类（氯丙嗪）、抗心律失常药（索他洛尔-β-受体阻滞药）、镇痛剂（美沙酮）等。地高辛是CKD患者和透析患者常用药之一，在低钾血症时会导致致命性心律失常，HD患者用此药是为控制心衰和/或房颤，对于该类患者应该避免血钾的快速下降。

该患者近期使用药物中，阿奇霉素是导致QTc延长的药物之一，长期服用的奥美拉唑属于质子泵抑制剂，是低镁血症的风险因素，而低镁血症也是QTc延长的促进因素，因此这两种药也是增强室速和猝死风险升高的因素。

基于上述的观察性研究结果，笔者总结了降低血透人群猝死风险的10项措施推荐：

1.    对钾摄入和水分摄入的饮食管理。

2.    对每位患者进行个体化钾透析液的调整频率至少每月一次；考虑使用床边检测仪以更频繁地检测钾离子水平。

3.    不要使用透析液钾浓度＜2mEq/L的透析液，尤其是透前血钾＜5mEq/L的患者；如果患者透前血钾水平高，考虑可延长透析时间，而不要降低透析液钾浓度＜2mEq/L。

4.    当透前血钾≥6.5mEq/L，可考虑使用透析液钾曲线（如起始透析液钾浓度为4mEq/L，逐步减少至2mEq/L）。

5.    调整透析液碳酸氢钠浓度（使得透前碳酸氢钠浓度为20-22mEq/L），减少严重的透中碱中毒的风险。

6.    通过延长透析时间＞4h来降低高超滤率（＞10ml/kg/h）带来的风险。

7.    每月检测镁离子，必要时，补充含镁制剂。

8.    不要使用低钙透析液＜2.25mEq/L(推荐维持在2.5mEq/L），特别要避免合用低钾透析液，以免增加心律失常的风险。

9.    对HD患者房颤或心衰治疗尽量避免使用地高辛，必要时，建议采用更高钾浓度的透析液。

10.    对能延长QTc的药物使用要警惕，可能因钾、钙、镁浓度快速细胞内外的移动而进一步延长QTc。

心源性猝死是透析人群死亡的重要原因之一，占全部死亡事件的～30%。本篇综述着重于回顾与透析液成分和透析技术相关的可调整因素，这些因素的调整可进一步预防猝死发生。

【文献出处：Adriana M. Hung et al. Am J Kidney Dis. 2015 Jul; 66(1):125-32.】