病例分析：透析液钠处方如何设定？
Dialysate Sodium: Choosing the Optimal Hemodialysis Bath.
病例简介:
非洲裔女性，72 岁，糖尿病并终末期肾病，血透治疗 15 个月。
病情现况：饮食限钠摄入＜2 g/d，依从透析治疗和降压药口服，但透前血压平均为 169/86 mmHg ，控制不佳。干体重 93.0 kg，平均的透析间期体重增加（IDWG）为 3.0 kg。采用动静脉移植物内瘘，透析时间 180 分钟。超滤率因容易发生抽抽筋和透析低血压而受限。透析前血浆钠水平取 3 个月的平均值为 139mEq/L。透析液钠浓度选用 140mEq/L。
临床常规评估：两肺清晰，也无下肢水肿。
该患者不愿以延长透析时间的方式以优化超滤率、改善血压、并因此减少透析中不良事件。
病例分析:
美国自上世纪九十年代起透析液钠主要处方浓度为 140mEq/L，且默认为标准处方。但全球各地该处方浓度不尽相同，有选择单一浓度的，也有选择多种浓度的处方以适应患者个体需要。
根据 DOPPS 报告，全球血透患者高血压发生率很高，美国为 83.2%，欧洲为 72.7%，日本为 55.9%。采用传统血透模式，不用高血压药物而能良好控制血压的病例很少。罕见的例子是法国 Tassin 的长时透析模式，并依从低钠饮食和采用透析液钠浓度 138mEq/L，可以不用降压药而控制血压。IDWG 高值，是容量负荷过重的常用临床指标，而容量负荷与血透患者高血压相关，且可能促进心脏结构的变化；IDWG 高值导致超滤率更高，研究表明与心肌顿抑、死亡率升高相关。因此，降低 IDWG 是临床干预容量负荷恶性循环、控制高血压对心脏负担的关键目标之一。
由于饮食限钠的依从性差，近年来，作为控钠手段之一的透析液钠受到关注。高钠透析液与 IDWG 升高及高血压恶化之间的关系已有许多报道。美国和英国都报道了透析液钠浓度＞140mEq/L 与 ≤ 140mEq/L 相比，IDWG 显著升高。DOPPS 报道透析液钠＞142mEq/L 与 IDWG 最高值相关，透钠每升高 2mEq/L，IDWG 增加透后体重的 0.17%，且与血钠水平无关。高钠透析液会导致透后血浆钠水平上升而增加口渴感，导致透后摄水增加而进一步升高容量负荷。
但透析液钠浓度降低至什么数值是理想的处方，目前仍无证据。从现有的依据来看，血透患者应该根据其个体情况个体化选择钠浓度处方。原则就是根据每位患者的合并症情况、血浆钠水平、对逐步调低透析液钠浓度的反应，维持其血浆和透析液之间的钠梯度接近零。
笔者建议的策略如图所示：
推荐如下：
1. 对新透患者，推荐透析液钠浓度 134-138mEq/L。
2. 当出现水负荷过多和/或高血压的临床表现，应考虑透析液钠浓度的调整作为处方调整方案之一。
3. 个体化调整方案旨在使得血浆和透析液之间钠梯度接近 0～-2 以避免正钠平衡。
4. 由于 ESRD 患者的血浆钠水平相对稳定，月度的血钠监测值可为透析液钠处方提供基础参考依据。
5. 考虑到血钠的波动性，也可以 3 个月的血浆钠平均值代替。
6. 当患者血钠水平＜136mEq/L，处于安全考虑，透析液钠处方的选择取决于临床医生的综合评估，包括目标干体重的重新评估，以及低钠血症的诊断。
7. 对于虚弱不稳定的患者，合并心血管疾病、透析低血压、自主神经病变者，要注意更低浓度的透析液钠使用的安全性；这类患者可能受益于低钠透析后，IDWG 降低，超滤率减少，从而受益。但是，这类患者有时也可能需要采用其他治疗措施，包括试验性地用更高透析液钠浓度，作为预防透析低血压的一种方式。在新证据尚未出现前，面对这类情况，肾科医生决定的个体化方案会有各种处方存在。增加透析频率或夜间透析采用低钠透析液（134-138mEq/L）也是一种处方模式。
8. 继续教育患者要依从低钠饮食。
该例患者因为拒绝延长或增加频率透析，因此医生决定为该患者调整透析液钠浓度。在为期 4 周的时间内，逐步将透析液钠浓度从 140mEq/L 降至 137mEq/L，以形成钠梯度-2。该患者 IDWG 从 2.1% 降至 1%，超滤率随之减少 50%。透前血压平均值从 169/86 mmHg 降至 159/78 mmHg。透析低血压和抽痉事件也相应减少。
要决定个体化的透析液钠处方有时比较复杂，如该例患者，高容量存在会加重高血压，需要调低透析液钠浓度，但由于糖尿病可能存在自主神经功能障碍，容易在透析中出现透析低血压和抽痉事件。这种两难的情况在临床中并不少见，目前也缺乏肯定性结论。但该例患者在逐步减少透析液钠浓度后，临床不良事件并没有进一步恶化，相反，有所改善，很可能是因为 IDWG 降低后，使得超滤率更低的缘故。
该病例提示我们，调整透析液钠浓度以目标钠梯度 0～-2 为宜，从而达到容量恒定的方式，是值得临床考虑使用的方法，当然，同时需要仔细评估合并症状况、血浆钠水平、血液动力学耐受性。这是个体化处方正面效应的一个较好例证。
推荐理由：
透析液是血透治疗处方设定中的重要部分，透析液中各离子成分的设定是有关血透患者透析质量的重要因素。由美国学者书写的这两篇综述将其中最重要的钾离子、钠离子以病例分析的方式呈现制定处方时的各方面考虑因素，全面系统地提供临床诊疗思路，值得借鉴。
