A Patient on Peritoneal Dialysis with Refractory Volume Overload
背景：
本文通过对一位糖尿病 PD 患者治疗过程的介绍，探讨了在此类患者中容量超负荷的管理策略。
内容：
【病例】：
女性患者，66 岁，糖尿病合并慢性肾脏病。 2009 年 8 月出现尿毒症症状，开始每周三次的中心血透（HD）。由于对 HD 治疗不满意于 2010 末开始接受腹膜透析（PD）治疗。
初始方案为：APD：1.36％的右旋葡萄糖透析液，2L/次*4 次交换/晚（后改为 1.5L/次*4 次交换/晚），日间 500ml 留腹。 2011 年 3 月开始偶尔使用 2.27%右旋葡萄糖透析液。
腹膜平衡试验（PET）：0.95，超滤（UF）：240ml，尿量接近 1L。 2011 年 7 月，患者出现咳嗽，原因可能为肺部感染，也可能为一定程度的液体超负荷。收缩压高达 160mmHg。
此时医生要求其限制液体（1L/d）和盐（<5g/d）的摄入，提高透析液的葡萄糖浓度（1.36％和 2.27％右旋葡萄糖透析液混合使用），并增加夜间交换次数至 5 次，治疗时间 9 小时，日间使用艾考糊精透析液 700 ml 留腹以增加超滤，同时增加降压药和胰岛素剂量控制血压和血糖。处理后超滤 700ml/d，尿量略低于 1L。
2013 年 7 月因出口处假单胞菌感染拔除导管。经过数月 HD 过渡后于 2013年 10 月重新植入 PD 导管。 2014 年 4 月血压控制不佳，收缩压 150mmHg。同时由于残余肾功能下降，出现透析不充分的迹象。
医生调整其 PD 处方为：混合使用1.36％和 2.27％右旋葡萄糖透析液， 1.5L/次*5 次交换/晚， 每次交换 80％的潮汐模式，日间 1.2L 艾考糊精透析液留腹。
患者 UF 为 800ml（其中艾考糊精透析液单次超滤300ml），但其尿量已下降到 300ml/天。经过医生与其多次沟通后，同意接受每周一次 HD 治疗以减轻容量负荷。
数月后，体重减轻约 3Kg，但尿量明显减少。此时患者APD 超滤约 500ml，艾考糊精透析液超滤约 200ml。
【讨论】
老年女性患者，PET 显示为高转运，是 PD 患者发生容量超负荷风险的重要因素。 APD 的使用可以帮助此类患者较好的处理容量负荷问题。使用高浓度葡萄糖透析液、 缩短透析液留腹时间、增加交换次数等措施可以改善患者容量负荷，但是也需要结合患者的具体情况进行合理选择。
艾考糊精作为新型腹透液加速了 PD 的发展，已有研究证实艾考糊精透析液能够改善高转运糖尿病患者的技术生存率和代谢失衡。
大多数研究显示 PD在透析前 2 年的存活率优于 HD，可能的原因是 PD对残肾的保护作用。减少肾毒性药物的使用、避免感染都是保护 RRF 的有效手段。
控制水盐摄入是基本要素，评估 PD 患者的容量负荷也非常重要，生物电阻抗测量可作为评估患者容量负荷状态的工具。
总结：
糖尿病腹膜透析患者的容量受很多因素影响，如残余肾功能、腹膜对小分子毒素转运功能、水盐摄入、血糖控制、合并症和营养状况等。还需要根据患者腹膜功能和尿量的持续评估调整处方，并需要采取措施以保护残余肾功能。
此类患者大多不可避免的会进入无尿或超滤衰竭阶段，医生需要及时和患者沟通和讨论，必要时可以增加或者转移到血液透析。
推荐理由：
容量超负荷一直是高转运 PD 患者的难题，随着合并糖尿病的 PD 患者人数逐渐增多，容量问题也必然会成为这些患者的严峻挑战。本文通过一位真实患者 PD 处方的调整过程，展示了解决此类患者容量负荷问题的策略。
【出处：Wilkie M. Clin J Am Soc Nephrol. 2015 Jul 16.[Epub ahead of print]】