成年 PD 患者心血管与代谢指南第二部分 — 心血管并发症的管理

ISPD Cardiovascular and Metabolic Guidelines in Adult Peritoneal Dialysis Patients. Part 2

背景：

1）由于腹膜透析（PD）患者冠心病、左室肥厚、心衰、心律不齐等心血管并发症发病率较高，导致其目前的心血管死亡率仍然很高。 PD患者近四分之一的终点事件因心源性猝死所致，积极有效的治疗对降低PD患者的心血管死亡率及提高生存率至关重要。

2）国际腹膜透析协会（ISPD）在2012年成立了专门的委员会，计划就生活方式干预、心血管危险因素的评估和管理以及心血管并发症的管理方面出版两本指南文件。本文件第二部分主要为心血管并发症的管理。希望本文件能够为全球PD医生的临床实践提供指南。

内容：

心血管并发症的管理

指南 3.1 冠状动脉性心脏病

3.1.1 推荐在出现急性症状（胸痛）、伴有心电图改变或者出现其他急性心肌缺血证据的 PD患者中连续监测心肌肌钙蛋白，以用于评估急性心肌梗死和急性冠脉综合征。 (1B)

3.1.2 建议将无症状 PD 患者中偶然发现的、无动态变化的肌钙蛋白增高作为心血管风险增高的线索。 (2B) 一些潜在的心血管疾病可能因此而获益，比如心肌肥厚、心功能不全和隐匿性心脏病。（未分级）

3.1.3 推荐在所有开始 PD 治疗的患者中进行全面的病史了解和细致的体格检查来确定任何可能的严重心脏病以进行具体的管理，例如冠心病、近期发生的心肌梗死、失代偿性心力衰竭、严重的心律失常、严重的瓣膜病变。 (1D)

3.1.4 推荐在有肾移植意愿且无活动性心脏疾病，或者有如下 3 种或以上的冠状动脉性心脏病危险因素的 PD 患者中进行无创的压力测试（多巴酚丁胺负荷试验、铊显像）：糖尿病、既往的心血管疾病病史、透析龄>1 年、左心室肥厚、大于 60 岁、吸烟、高血压以及血脂异常。 (2C)

3.1.5 建议在合并缺血性心脏病的 PD 患者中使用抗血小板药物治疗。 (2D)

指南 3.2 左心室肥厚、功能障碍和心力衰竭

3.2.1 建议在开始 PD 治疗的患者中使用超声心动图来评估左室肥厚、扩张以及收缩和舒张功能，同时应评估心脏瓣膜的异常，包括瓣膜钙化情况。临床状况改变时需再次复查。 (2C)

3.2.2 建议在心脏收缩功能严重受损的 PD 患者中评估冠心病可能。 (2C)

3.2.3 建议在左室肥厚或者心力衰竭的 PD 患者中考虑使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂治疗。 (2D)

3.2.4 建议在左室肥厚、扩张型心肌病或者心脏收缩功能衰竭的 PD 患者中考虑使用倍他受体阻滞剂 (2C)

3.2.5 建议在已接受血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂治疗的 PD 患者中考虑使用醛固酮受体拮抗剂治疗。 (2B)

3.2.6 在合并心力衰竭及贫血的 PD 患者中，血红蛋白及抗贫血治疗的靶目标与无心力衰竭的 PD 患者相同。 (2D)

指南 3.3 卒中

3.3.1 建议在短暂性脑缺血发作或者急性血栓栓塞性卒中的 PD 患者中尽早应用颈动脉多普勒超声来证实是否存在颈动脉狭窄。（未分级）

3.3.2 建议在 PD 患者中，无需常规处方抗血小板药物作为脑血管疾病的一级预防。 (2C)

3.3.3 考虑到增加出血风险以及在脑血管预后方面的不确定作用，建议在合并心房纤颤的 PD 患者中个性化处方华法林来预防卒中的发生。 (2D)

3.3.4 不推荐在房颤的 PD 患者中使用新型的口服抗凝药来预防卒中。 (1D)

3.3.5 鉴于获益是否大于风险的不确定性，建议在急性缺血性脑卒中的 PD 患者中谨慎溶栓治疗。（未分级）

指南 3.4 外周动脉疾病

3.4.1 推荐定期评估 PD 患者，特别是合并糖尿病患者的外周动脉疾病情况（包括询问间歇性跛行和静息痛的症状，检查外周动脉疾病的迹象以及触诊外周动脉的搏动）。
(1D)

3.4.2 建议在 PD 患者中使用踝肱指数（踝动脉与肱动脉血压的比值）<0.9 来协助诊断外周动脉疾病。 (2D)

3.4.3 在因血管无法压缩（例如血管中层钙化，踝肱指数≥1.3）而导致踝肱指数不可靠、但有症状的患者中，建议加用趾肱指数（足趾动脉与肱动脉血压的比值） ≤0.6 来诊断外周动脉疾病。 (2D)

3.4.4 建议外周动脉疾病不严重的 PD 患者在有效的监护下接受运动治疗。 (2C)

3.4.5 建议患外周动脉疾病的 PD 患者考虑行抗血小板治疗。 (2D)

3.4.6 建议患外周动脉疾病的 PD 患者，特别是合并糖尿病者接受综合的足部护理，包括定期的足部检查、足科医生/手足科医生的治疗以及居家足部护理教育（包括使用保湿乳以及给予足部合适的包裹）(2C)

指南 3.5 心律不齐

3.5.1 推荐所有 PD 患者在进入透析时接受 12 通道心电图检查，以后至少每年检查一次来监测任何可能的心脏异常电活动，包括心房纤颤。 (1C)

指南 3.6 心源性猝死

3.6.1 EF 值低、肌钙蛋白和 N 端脑钠肽水平较高，以及快速心律失常心脏骤停后存活的 PD 患者猝死风险较高。 (2C)

3.6.2 建议在高危的 PD 患者中使用倍他受体阻滞剂作为心源性猝死的一级预防。 (2D)

3.6.3 建议考虑将植入心脏除颤器作为因恶性室性心律失常导致心脏骤停后存活的 PD患者心源性猝死的二级预防（不包括急性心肌梗塞后的最初 48 小时之内）。 (2D)

推荐理由：

上期已经介绍了本指南的第一部分—生活方式干预、心血管危险因素的评估和管理，第二部分内容单独就心血管并发症的管理给出了具体意见，为进一步改善患者的临床预后提供了指导。

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