Update on Peritoneal Dialysis: Core Curriculum 2016
背景：
PD是一种重要的居家治疗方式。自2009年美国PD患者的比例跌入最低点6.9%之后，近年出现大幅增长，到2014年达9.7%。
美国之前的PD核心课程发表于2003年，鉴于目前PD发展迅速，更新该领域的相应主题，包括流行病学、PD预后、PD通路、腹透液、透析充分性、处方选择、容量控制、并发症以及新领域应用（紧急起始及AKI时PD）的课程就迫在眉睫。
内容：
一、流行病学
美国PD患者数量的近期再次增长很大程度归因于2011年推出的捆绑支付政策， 2012年第四季度（政策执行后）较2010年第一季度PD患者数增长24%，同期HD增长仅9.6%。2011年PD与HD的年治疗费用/患者分别为$ 71，630和$ 87，945，PD仍然低于HD。
二、PD预后
加拿大的一项大型队列研究显示近期PD患者生存率较以往明显改善。2012年美国PD与HD患者死亡率相当，PD患者生存率较1993年有大幅改善。还有许多回顾性研究比较PD与中心HD的生存率，但结果不一，目前仍不确定哪种透析方式更具优势。
有数据提示，留有中心静脉置管的血透患者与PD患者相比，其5年的死亡风险高20%。另，CAPD与APD预后类似。
三、PD通路
功能良好的PD通路是顺利进行PD治疗的关键，目前的腹透管包括不同的腹腔内结构、皮下段及卡夫数，现有文献并未明确指出哪种导管更优。另外还有出口部位位于上腹部或胸骨区的延长管，这类导管发生感染的风险较低，但置管难度大并且可能发生罕见的机械并发症。术前规划腹透管出口部位对于降低并发症至关重要。
PD置管技术包括经皮穿刺、外科开放手术和腹腔镜等，操作者可以是外科医生、介入放射医生或肾脏医生，置管方法和操作者可依据当地的经验、操作者可及性、临床情况的紧迫性及患者因素进行选择。对于已选择PD治疗的患者应考虑提前埋置PD管以备用，将导管腹外段先埋于皮下，当开始PD时通过小切口拉出导管外段，并可立刻开始全剂量PD治疗。
四、腹透液
（一）传统腹透液
PD液通常由渗透剂、缓冲液及电解质三部分组成，传统PD液以葡萄糖作为渗透剂，乳酸盐作为缓冲剂，pH5.5左右，电解质组成依制造商略有不同。现在已发现传统PD液（低pH值、乳酸盐、高渗、葡萄糖及其降解产物）与局部和系统毒性相关。
（二）低葡萄糖腹透液
艾考糊精透析液：在美国应用广泛，是一种葡聚糖，等渗、低GDP，利用胶体渗透压持续超滤，多用于CCPD日间留腹或CAPD过夜留腹，研究显示艾考糊精可改善血糖控制、葡萄糖导致的脂质异常及超滤。可引起麦芽糖、麦芽三糖及其他寡糖水平升高和皮肤过敏反应，使用期间应监测血糖。
氨基酸腹透液：主要用于营养不良的PD患者，含1.1%氨基酸。渗透压与1.5%葡萄糖腹透液相似，关于其长期疗效一直存在争议，可能加重酸中毒及血清尿素氮水平升高。
中性pH/低GDP透析液：使用双腔或三腔袋分开葡萄糖和缓冲液、电解质，使用前稍加混合，可最大限度减少传统腹透液的毒性。目前有个别研究发现此腹透液对尿量的维持、改善入液痛、降低腹膜炎有益，但尚未获广泛认同。
五、腹透充分性
遵循2006年ISPD发表的《慢性PD溶质和液体清除目标值指南》的一般原则。
充分性概念：充分透析不单是总尿素清除达标，还包括提高患者的生活质量。
充分性指标：总溶质清除率指标是每周Kt/Vurea应达到1.7（腹膜+残肾）。目前证据证明，大于1.7不会进一步改善生存。应定期测定Kt/Vurea，当临床状态或PD处方出现变化时需更加频繁。
六、处方选择
起始PD处方通常有三种：CAPD、NIPD或TPD，尚无证据显示哪种方式更优。为了降低糖暴露，有人推荐逐渐增加的透析剂量，即当患者残肾尚存时可使用较低的剂量或交换次数，2~4周后根据计算的透析充分性进行处方调整。透析后4周进行PET评估腹膜转运特性，根据PET结果进一步精化透析处方。
七、容量管理
维持PD患者容量正常是重要目标之一，容量管理方法很多，包括钠摄入限制、保护RKF（使用ACEI/ARB、避免肾毒性、低血容量或腹膜炎）、使用利尿剂和调整处方（残肾下降时尤为重要）。需了解腹膜特性，制定个体化的处方。对容量超负荷患者应进行全面检查，排除相关问题及优化处方后容量超负荷持续存在应进行超滤衰竭的评估。
八、并发症
（一）感染性并发症：感染性并发症导致约4%死亡率，然而15%~18%的PD患者死亡因腹膜炎而起。此外腹膜炎还可导致腹膜衰竭、技术失败，因此预防和合理治疗腹膜炎是成功进行PD的关键。大约20%的感染与导管相关。
出口处及隧道感染：预防和减少出口感染可减少腹膜炎发生，莫匹罗星和庆大霉素可用于日常出口处护理预防感染。出口处脓性分泌物提示存在感染，出口处红斑直径大于14mm通常要考虑感染。隧道感染可出现PD导管皮下段红肿或压痛或无外在表现，超声证据是诊断金标准。经验性治疗应覆盖金葡菌，除非出现耐甲氧西林金葡菌，否则口服与腹腔内给药等效。2010年ISPD指南更新了PD相关感染合理选择抗生素的建议。疗程至少两周或直至出口处表现正常，超过三周未愈需考虑更换导管。出口及隧道感染导致的腹膜炎通常需要拔管和换管，并重新设定出口位置。
腹膜炎：腹膜炎时可无腹透液浑浊，同样腹透液浑浊也不一定代表感染性腹膜炎，但出现浑浊就要检查透析液白细胞计数，血白细胞分类，血培养方法培养腹透液。留腹2h后引流液白细胞计数>100，中性粒细胞比例>50%提示存在腹膜炎。起始经验治疗须覆盖G+菌和G-菌，分别占到感染的60%~70%和15%~25%，未检测出病原体占15%，真菌占2%~3%，培养+药敏结果可以指导后续抗生素治疗，腹膜炎贻误治疗会导致严重后果。2010年ISPD指南提供了一个全面的治疗方法。新型腹膜炎诊断技术和生物相容性腹透液是否对降低腹膜炎发生仍需要大规模的RCT研究进一步验证。
（二）非感染性并发症：分为机械性、代谢性和长期PD治疗腹膜改变，本章节重点介绍与腹膜改变相关的超滤衰竭和包裹性腹膜硬化症（EPS）。
腹膜改变：长期PD治疗（如高糖）引起腹膜结构发生改变。间皮细胞层的完整性丢失，在炎症因子参与下，间质纤维化，血管透明变，新生血管生成。
超滤衰竭：4.25%葡萄糖透析液留腹4h后超滤量<400ml，出现液体负超滤。根据超滤衰竭的三种不同分类（I，II和III类），进行不同的处理。EPS：属于罕见但严重的并发症，发生率0.5~4.4%，死亡率高达18~67%，发病随PD治疗时间延长而增加，在PD治疗停止后仍可发生，诊断需要临床表现和影像学或病理证实存在肠包裹。治疗包括营养支持、药物及手术，药物治疗目前缺乏RCT证据，手术指征是进展性肠梗阻或穿孔。因高糖暴露是EPS的一个危险因素，因此从开始PD治疗时就应尽量减少葡萄糖暴露。此外，识别个体EPS风险有助于早期诊断和治疗，最近的一项研究建议早期发现和随后的治疗干预对于易发EPS的患者可能防止其发展，ESP的发展是多因素引起的复杂过程，因此要考虑多种方法进行干预以减少EPS的发生率和严重程度。
九、新领域
（一）紧急起始腹膜透析
已证明与成熟血管通路起始的HD或PD比较，CVC-HD（颈静脉置管）生存率较低、感染并发症增加。但大多数美国患者仍通过CVC开始HD治疗，越来越多的文献提出在适当的患者中紧急起始PD或插管2周内开始PD治疗是安全有效的，这基于插管技术的改进和低容量透析方案，对于无PD禁忌症的患者均可考虑该治疗。
紧急起始PD可在住院或门诊进行，起始处方包括低容量、卧位、最小程度的增加腹压以减少渗漏风险，在接下来的两周递增灌注量，同时开始患者培训。一些研究发现，与CVC-HD相比，紧急起始PD短期生存率好、住院治疗较低、感染率较低、治疗开始90天成本较低、生存率和腹膜炎发生率与传统的PD相当。但在一项研究中也发现住院率较高，可能由于PD导管机械并发症风险增高（早期渗漏）。即便如此，现有数据仍支持在紧急情况下对适合的患者“首选PD”。
（二）PD治疗AKI
历史上PD曾被用于成功治疗AKI，然而上世纪90年代开始，体外血液净化成为AKI的标准治疗，在过去的几年中，又开始重新认识PD在治疗AKI时的作用。与体外血液治疗相比，PD潜在的优势包括技术简单、避免血管通路、平缓清除溶质及利于肾功能早期恢复。基于PD治疗AKI的可用证据，2014年ISPD出版了AKI治疗指南以帮助规范这一实践。在美国开展使用PD治疗AKI的研究，有助于收集到高质量的证据。
推荐理由：
近年来PD在美国的高速增长为大量ESRD患者提供了更适合的居家治疗选择， NKF为此根据指南和文献更新了相关简单易学的内容。此文也适合希望对腹透有全面了解的中国读者。
