Peritoneal Dialysis as an option for unplanned initiation of chronic dialysis
背景：
CKD是一个全球性的公共健康问题。来自美国的数据显示肾脏替代治疗（RRT）患者人数持续增长，1983年美国接受RRT者为86,354人，2011年上升至615,000人。巴西肾脏病学会调查数据也显示，2005年透析患者65,121人（发病率119/百万），2011年91,134人（发病率149/百万），到2013年超过112,000人（发病率161/百万）。
目前有PD和HD两种透析方式供选择，HD是最常用的方式。PD在历史上曾被广泛使用，然而其仍未被充分利用。认为PD疗效差于技术似乎较先进的HD、担心PD相关感染、机械及代谢并发症、报销政策偏向HD以及PD插管存在困难是可能的影响因素。
内容：
几项比较透析方式差异的研究在开始透析的前2年中未发现死亡率之间的差异。有一些研究显示年轻无合并症患者PD治疗的预后较好，另有研究显示老年伴合并症者HD治疗2年后死亡率稍低。
最近有一些学者研究HD治疗时血管通路对死亡率影响时发现，中心静脉导管（CVC）导致生存率下降，特别在RRT开始治疗的90天内，CVC与动静脉内瘘（AVF）、动静脉人工血管（AVG）或PD相比，菌血症、败血症及住院风险均显著增加。在这样的背景下，PD似乎是慢性透析紧急起始的一个选择： 无需CVC，从而可保留血管通路和保护RRF。有研究发现，目前大部分终末期CKD患者以非计划方式起始RRT治疗。
Iverson 等回顾了丹麦肾脏登记系统的数据后发现，50%新发RRT患者为非计划起始。巴西约60%新发RRT患者通过CVC透析。美国及加拿大最近也开始关注到紧急起始PD，以避免晚转诊患者使用CVC进入透析。Casaretto 和 Ghaffari 分别于2012及2013年描述了紧急起始PD需要的基础设施及护理流程，紧急起始PD需要加强教育，包括紧急插管、特殊的基础设施、护理支持及医院和透析单位的行政支持。
Lobbedez 等对60例非计划起始透析患者（PD 34 Vs. HD 26）随访2年，PD组仅2人在插管后出现机械并发症。机械及感染并发症与计划起始患者比较无显著差异，非计划HD与PD患者生存率相似（p=0.26）。然而，Koch 等比较非计划HD 57人与非计划PD 66人后发现，透析开始6个月内的HD患者菌血症发生率高于PD，与使用CVC相关，但两组死亡率无显著差异。丹麦数据也支持早期非计划PD感染并发症风险低于HD，非计划PD导管相关机械并发症高于计划PD，然而对技术生存及患者生存无影响。
2009年 Povlsen 描述了APD用于晚转诊而需要紧急透析的CKD5期患者，使用标准处方插管后立即治疗，数据显示在患者生存及技术生存、无腹膜炎生存或感染并发症风险方面，非计划APD与计划起始比较未见不良后果，作者推断PD置管后立即APD治疗是可行、安全及有效的。
最近 Alkatheeri 等的前瞻性研究报道了加拿大紧急起始PD的经验，随访30例2周内开始PD的新患者，发现紧急起始PD对需要紧急透析而无透析通路的患者是可接受及安全的选择。2014年Liu等从医保费用支付方的角度分析了紧急起始PD、紧急起始HD或两种结合治疗前90天的费用，估算紧急起始PD前90天费用为$16,398，紧急起始HD$19,352，合用$19,400，推断紧急起始PD对于需要紧急起始透析的适合患者可以节约成本。
结论：
非计划PD与HD的随机化研究较难开展，更多的证据必须依赖于世界各地透析中心的临床经验。观察研究显示PD不仅在计划透析时，在非计划透析时也是安全可行的，也可作为增加PD使用的方式。
推荐理由：
非计划起始PD是需要紧急透析患者除HD外的另一个选择，应该通过无偏倚的方法提供给没有紧急PD禁忌症的所有ESRD患者。
【文献出处：Dias, et al. Hemodial Int. Published online April 6, 2016】