ISPD peritonitis recommendations: 2016 update on prevention and treatment
背景：
腹膜炎是腹膜透析常见并且严重的并发症，尽管只有不到5%的腹膜炎病例会直接导致患者死亡，但仍有近16%的患者死亡或多或少归因为腹膜炎。反复且严重的感染常导致腹膜结构发生改变，甚至引起腹膜功能衰竭。对于长程腹透患者来说，腹膜炎仍然是PD技术失败的一个主要原因。
国际腹膜透析学会曾分别于1993、1996、2000、2005以及2010年出版了相关的治疗指南，2016年的新指南主要由5部分组成：（一）腹膜炎的发生率；（二）腹膜炎的预防；（三）腹膜炎的初始表现和治疗；（四）腹膜炎的后续治疗；（五）未来的研究。上期我们就本指南的前3部分向大家做了介绍，本期将重点推荐后2部分的内容。
内容：
（四）腹膜炎的后续治疗
一旦知道了培养和药敏的结果，应视情况调整抗生素治疗方案，并选用窄谱抗生素进行治疗。(1C)
难治性腹膜炎：
难治性腹膜炎是指使用合适的抗生素治疗5天，腹透流出液仍不清亮，此时应立即拔除导管。(1C)
复发、再发及重现性腹膜炎：
对于复发性腹膜炎、再发性腹膜炎以及重现性腹膜炎，应考虑适时拔除腹膜透析管。(1C)
凝固酶阴性葡萄球菌：
对于凝固酶阴性的葡萄球菌，根据药敏结果通常推荐腹腔使用头孢菌素或者万古霉素，治疗疗程2周。(2C)
肠球菌：
肠球菌性腹膜炎推荐腹腔使用万古霉素3周的治疗方案。(2C)
推荐在严重的肠球菌腹膜炎病例中腹腔加用氨基糖苷类抗生素治疗。(2D)
对于耐万古霉素的肠球菌腹膜炎，如果氨苄西林敏感，推荐腹腔使用氨苄西林，疗程3周；如果氨苄西林耐药，则根据药敏结果选择利奈唑胺、奎奴普丁/达福普汀、达托霉素或替考拉宁。(2D)
链球菌：
推荐经腹腔给予合适的抗生素来治疗链球菌腹膜炎，例如腹腔使用氨苄西林，疗程2周。(2C)
金黄色葡萄球菌：
金黄色葡萄球菌腹膜炎推荐使用有效的抗生素治疗3周。(2C)
棒状杆菌腹膜炎：
棒状杆菌腹膜炎推荐使用有效的抗生素治疗3周。(2C)
假单胞菌腹膜炎：
推荐应用2种对假单胞菌敏感、作用机制不同的抗生素，如腹腔使用庆大霉素或口服环丙沙星，同时腹腔使用头孢他啶或头孢吡肟，疗程3周。(2C)
对同时合并隧道感染或出口处感染的假单胞菌腹膜炎，推荐同时拔管。(2D)
其他革兰氏阴性菌：
推荐对于非假单胞菌的革兰氏阴性腹膜炎使用有效抗生素，疗程至少3周。(2C)
多种微生物引起的腹膜炎：
如果腹透流出液中有多种肠道致病菌（多种革兰氏阴性菌或混合革兰氏阴性/革兰氏阳性菌）生长，并且临床治疗无效时，应立即行外科评估(1C)。并且使用甲硝唑联合腹腔使用万古霉素和腹腔使用氨基糖苷类抗生素/头孢他啶，疗程至少3周。(2C)
如果腹透流出液中有多种革兰氏阳性菌生长，推荐使用有效抗生素，疗程至少3周。(2C)
培养阴性的腹膜炎：
如果培养3天后都没有细菌生长，要重复做细胞计数及分类。(2D)
如果培养阴性腹膜炎在治疗3天后好转，推荐中止氨基糖苷类抗生素治疗，继续使用覆盖革兰氏阳性菌的药物（例如一代头孢菌素或者万古霉素），疗程2周。(2C)
如果培养阴性腹膜炎在第3天仍无好转，需考虑使用特殊培养技术来分离潜在的不常造成腹膜炎的致病菌。(2C)
真菌性腹膜炎：
当腹透流出液中证实真菌存在后应该立即拔除导管。(1C)
在腹透管拔除后还应继续使用合适的抗真菌治疗，疗程至少2周。(2C)
结核性腹膜炎：
一种罕见的造成腹膜炎的原因，而且难于诊断。结核分支杆菌腹膜炎的治疗应基于结核的一般治疗方案。
腹膜感染时的导管拔除和重新置管：
委员会推荐对于难治性腹膜炎、复发性腹膜炎、真菌性腹膜炎，除非有临床禁忌症，否则应拔除导管。(1C)
大多数因难治性腹膜炎、复发性腹膜炎、真菌性腹膜炎而拔管的患者在感染控制后回归PD治疗是可行的。(2C)
尝试重新置管的时间应该在导管拔除2周、腹膜炎症状完全消失后。(2D)
（五）未来的研究
一些新型的抗生素，如头孢洛林等，已经被证实对革兰氏阴性菌及MRSA、耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌疗效显著，但并未应用在腹膜透析相关腹膜炎的治疗中，我们还需要更多的数据来探讨其无论是全身用药还是腹腔给药的效用；
抗生素在腹膜透析液中稳定性的数据都已较为久远，需要进行更新，这些药物在新型透析液中的数据还需进行验证；
需要进一步的临床研究来评估药物在不同治疗方案中的有效性和安全性问题，特别是在APD患者腹膜炎的治疗中；
未来的研究还应聚焦在腹膜炎的一级及二级预防中；
众所周知，腹膜透析培训是改进透析患者预后的重要措施。未来的研究应该更注重培训的课程和培训途径，而非仅仅关注培训的原则。
推荐理由：
在等待了6年之后，ISPD更新了腹膜炎的治疗指南，并与之前的腹膜炎预防指南进行了整合，结合最新的循证医学证据，对腹膜炎的预防和治疗提供了新的指引。
【文献出处：Li, et al. Perit Dial Int. Published online June 9, 2016】
