Is Regional Citrate Anticoagulation the Future of Hemodialysis?
背景：
枸橼酸抗凝的优势：可快速达到抗凝效果，并使之局限于体外循环；减少透析膜对血小板的吸附；通过螯合钙、镁离子，减少血膜反应改善生物相容性；无抗原性；高通量透析可清除80%；半衰期仅为60±29min；
安全性： 在过去，由于代谢并发症、局部抗凝治疗流程的复杂性阻碍了枸橼酸的广泛应用。但现在，枸橼酸可以被高通量透析器大量清除、透析机可以调整钠及碳酸盐浓度，这都大大降低发生代谢并发症的风险；离子检测仪及输液泵的广泛应用，可以监测钙离子，快速调整枸橼酸及钙离子输入量，极大的提高了治疗流程的安全性。
枸橼酸在血液透析中的应用：
用法：通常使用无钙透析液，透析器前枸橼酸钠持续注入，体外循环静脉端给予钙缓慢推注。枸橼酸剂量一般根据血流速预设，然后依据透析器后钙离子浓度调整（目标值应小于0.3~0.4mmol/L）；
相关研究：1) 许多研究发现在枸橼酸抗凝时可以使用含钙透析液，可简化流程、提高安全性，但增加凝血风险。2) 高通量透析可以高效清除枸橼酸，且在透析结束前改用无肝素透析亦可以降低枸橼酸负荷。3) 对肝素有禁忌的患者，有病例报道可长期使用枸橼酸抗凝。
枸橼酸在急性肾损伤中的应用：
指南推荐：KDIGO推荐急性肾损伤CRRT治疗时使用枸橼酸抗凝，但在急性肾损伤血液透析治疗时却推荐使用肝素抗凝。作者认为，急性肾损伤时均应使用枸橼酸抗凝；
CRRT与血液透析的对比：与HD相比，CRRT治疗时枸橼酸负荷重而清除率低，造成血浆枸橼酸浓度高，发生代谢并发症风险高。但近年来，CRRT机器自带的模块使得枸橼酸和钙剂的使用和剂量调整趋于简单和安全；
相关研究：1) 有研究证明，与低分子肝素相比，CRRT治疗时使用枸橼酸可以改善患者生存率；2)术后、败血症、多器官衰竭的患者使用枸橼酸抗凝的临床获益尤为明显；3) 在各临床研究中， 枸橼酸的用法存在差异并与下列因素相关：是否使用肝素盐水预冲管路、枸橼酸剂量等。
其他：
笔者所在透析中心情况：在2015年共实施了10,000次枸橼酸透析治疗，每天大约27~28次。
其他与枸橼酸相关研究：1) 有研究证明，使用枸橼酸透析的患者，其移植肾功能较好，较少出现CD4d阳性排异；2) 急性高脂血症性胰腺炎患者行血浆置换时，采用枸橼酸抗凝可降低死亡率。
结论：
枸橼酸的许多特性使其不仅是CRRT也是血液透析治疗的理想抗凝剂， 还可改善微炎症状态。不仅用于成人也是儿童CRRT抗凝推荐药物。有望在未来取代肝素成为血液透析治疗的主要抗凝剂。
推荐理由：
随着输液泵、无钙透析液、具有可调钠、可调碳酸盐功能透析机等的广泛应用，枸橼酸不仅可以短期亦可长期用于血液透析的抗凝治疗。同时枸橼酸还可改善微炎症状态，在未来有望成为血液透析的主要抗凝剂。
【文献出处：Buturovic-Ponikvar J et al. Ther Apher Dial. 2016 Jun;20(3):234-9】
