3次/日 vs. 4次/日换液对PD患者残肾功能影响有差别吗？_2022 百特医学频道

3次/日 vs. 4次/日换液对PD患者残肾功能影响有差别吗？

Three versus 4 Daily Exchanges and Residual Kidney Function Decline in Incident CAPD Patients

背景和目的：

临床上持续不卧床腹膜透析（CAPD）患者每天需要进行3次或4次腹膜透析交换。然而目前缺乏每天3次交换与每天4次交换对患者残余肾功能和临床预后影响的证据。

方法：

纳入标准：18至80岁的CAPD患者；肾小球滤过率（GFR，收集24小时尿液中尿素和肌酐清除率的平均值）≥ 2mL/min、尿量≥ 500mL/d；

所有患者使用葡萄糖透析液，随机分成每天3次交换组和每天4次交换组，观察时间为24个月。主要终点是GFR、尿量和无尿生存率，次要终点包括腹膜炎，患者生存率和技术生存率。

结果：

2004至2010年观察期间，本研究总共纳入139例患者，3次交换组70例，4次交换组69例。基线时两组患者体重指数分别为21.4±3.0和21.9±3.2kg / m²（P = 0.4）；

24个月后，3次交换组与4次交换组两组患者GFR（1.6±2.0 vs 1.7±1.9mL/min；P=0.8），尿量（505±522 vs 474±442mL/d；P=0.8）和无尿生存率（P=0.8）组间比较无统计学差异。但3次交换组患者的Kt/V（1.95±0.39 vs 2.19±0.48；P = 0.03）和超滤（404±499 vs 742±512 mL/d；P = 0.004）较低；

可以观察到3次交换组患者具有更长的无腹膜炎生存时间（P=0.05），而且患者腹膜炎发生比例少，尽管没有统计学差异（13％ vs 26％，P =0.06）；

两组之间的患者生存率（P=0.3）和技术生存率（P=0.6）相似。

结论：

在本试验中， CAPD患者进行3次交换和4次交换的治疗方案对于残余GFR，尿量和进入无尿期的时间影响是相似的。密切监测患者情况下逐渐增量的腹膜透析治疗是安全的。

推荐理由：

我国有大量的患者由于各种原因采用每天3次换液，它的安全性受到广泛关注。本研究首次分析了换液次数对CAPD患者残肾的影响。然而由于未进行样本量计算，应谨慎解释阴性结果。每天三袋剂量的长期应用需要更大样本、更长期的数据证实。

【文献出处：Hao Yan, et al. Am J Kidney Dis. 2016;15 October, [Epub ahead of print]】

发表观点

文献速递

2022年1月第六期 采用完整的 KDIGO AKI 定义能够更全面地描述重症 AKI 患者的疾病状态。AKI 的诊断依赖肌酐水平和尿量，然而临床医生对 AKI 的分级往往仅考虑其中一项。为了验证两者结合的方式是否能更准确地对 AKI 进行分级，美国学者对 AWARE 研究进行了二次分析。这项分析为患者计算了一项 AKI 评分（患者的 AKI 评分 = 该患者以肌酐水平诊断的最高 KDIGO 分级+该患者以尿量诊断的最高 KDIGO 分级），评分范围为 0–6 分。对 3429 名患者的数据进行分析后发现，AKI 评分 1–3 分的患者与未发生 AKI 的患者 28 天死亡率类似（OR 分别为 0.97、0.92、1.61，所有 P>0.05），但是 AKI 评分 4–6 分的患者死亡率明显增加（相比于未发生 AKI 的患者：OR 分别为 6.19、7.90、11.8，所有 P<0.05）。与未发生 AKI 的患者相比，AKI 评分 1–6 的患者于 28 天内从 ICU 出院的几率更低；与 AKI 评分 1 分的患者相比，AKI 评分 2–6 分的患者出现 AKI 无法恢复的几率更高。研究人员认为，这种 AKI 评分的方式与传统的分级方法相比，能从两个方面更全面地描述患者的情况。【Oh TK & Song IA. J Cardiothorac Surg 2021;16:315.】

2022年1月第五期 CABG 术后并发需要 RRT 治疗的 AKI 可能增加死亡风险。韩国一项基于人口的队列研究分析了 15,115 名接受冠状动脉旁路移植术（CABG）的缺血性心脏病患者；其中，214 名患者（1.4%）术后因 AKI 接受 CRRT 治疗被分入 CRRT 组，其余患者作为对照组进行分析。多因素回归分析表明，CRRT 组患者的一年死亡率是对照组的 7.69 倍；CRRT 组患者的 CABG 术后 30 天和 90 天死亡率也分别是对照组的 18.20 倍和 20.21 倍；另外，在 CABG 术后一年诊断为慢性肾病（CKD）且需要 RRT 治疗的患者比例，CRRT 组是对照组的 2.50 倍。该研究同时还发现，接受 CRRT 的患者住院时间比未接受 CRRT 的患者长 5%。【Oh TK & Song IA. J Cardiothorac Surg 2021;16:315.】

2022年1月第四期 法国学者开展临床研究评估需要体外氧合的心源性休克患者使用 Oxiris 的疗效。静-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）常用作难治性心源性休克的挽救治疗，然而该疗法可能引发炎症反应以及缺血再灌注损伤，进而导致消化道粘膜屏障损伤，以及细菌细胞壁成分——脂多糖（LPS）的迁移，并进一步造成炎症反应及循环障碍。Oxiris 能够有效清除 LPS，并且患者的耐受性良好。为了进一步探究 Oxiris 在需要 VA-ECMO 治疗的心源性休克患者中清除 LPS 的能力，法国学者开展了 ECMORIX 研究。这是一项前瞻性、随机、单中心、单盲、平行对照研究，分别将 40 名心源性休克患者纳入 Oxiris 组和标准 CRRT 组，所有患者都将同时接受 VA-ECMO 治疗。研究的主要终点是治疗 24 小时后的血清 LPS 水平。该研究预计于 2024 年 6 月结束。【Andrei S et al. Front Cardiovasc Med 2021;8:738496.】

2022年1月第三期 ADVOS 系统能有效实现 COVID-19 危重患者的体外 CO₂ 清除。绝大多数 COVID-19 患者临床表现为氧合作用受阻，有一小部分患者还会同时伴有二氧化碳（CO₂）清除障碍。德国 ADVITOS 公司研发的器官支持系统 ADVOS 能够通过血液透析设备实现体外 CO₂ 清除以及针对肝肾的多脏器支持。研究人员通过临床研究尝试了使用 ADVOS 系统对 COVID-19 患者进行治疗。9 名 COVID-19 阳性且伴有 AKI 的中重度急性呼吸窘迫综合症（ARDS）患者被纳入研究。在使用 ADVOS 系统治疗期间，患者的酸碱平衡被迅速纠正，并且能观察到 CO₂ 被持续清除（中位 CO2 清除：49.2 mL/min）。CO₂ 清除效率与血流量、动脉血 CO2 分压（PaCO2）、HCO3-水平显著相关（Pearson 相关系数分别为 0.421、0.341、0.568，所有 P<0.001），在血流量为 300 mL/min 时，CO₂ 清除效率最高。【Allescher J et al. Artificial Organs 2021;45:1522–32.】

2022年1月第二期 相比于 CVVH，CVVHD 在保证疗效的同时能够节省治疗成本。连续性静-静脉血液滤过（CVVH）和连续性静-静脉血液透析（CVVHD）作为连续性肾脏替代治疗（CRRT）的两种治疗模式，由于价格较高，通常用于危重症患者的治疗。美国的学者在波士顿一间重症监护室（ICU）开展的研究对两种治疗模式进行了成本分析。研究对 77 名接受 CVVH 治疗及 60 名接受 CVVHD 治疗的患者进行了分析，在基线特征相同的前提下，CVVHD 治疗的日均总花费比 CVVH 更低（$775 vs $1813，P<0.001）。CVVHD 的日均透析液费用、体外循坏管路消耗、电解质补充费用分别为 $436、$253、$12，远低于 CVVH 的 $1286、$395、$27（P 分别 <0.001、= 0.04、<0.001）。而在治疗效果方面，两种模式治疗后，患者的 ICU 治疗时长、住院时长、院内死亡率均没有显著差异。【Duriseti P et al. Hemodial Int 2021;25:173–9.】