Phosphate-Binding Agents in Adults With CKD: A Network Meta-analysis of Randomized Trials
背景和目的：
CKD是心血管疾病的独立危险因素。患者肾功能受损后血磷增高，可以导致血管平滑肌细胞向成骨样细胞转化，进而引起血管钙化性表现。口服磷结合剂可以通过降低磷在肠道的吸收，从而降低血磷。据统计，美国一年花费在磷结合剂上的支出是5亿美元；
目前临床上存在多种磷结合剂，指南均推荐成年CKD患者使用不含钙的磷结合剂。虽然有一些头对头的RCT研究，但是究竟哪种是副作用小且有效的降低患者的死亡率和心脑血管疾病发生率的磷结合剂尚不清楚；
本研究旨在使用网络荟萃分析方法分析现有的随机试验，比较不同磷结合剂的效果及副作用。
方法：
研究方法：网络荟萃分析方法（network meta-analysis）；目标人群：成人CKD患者；研究纳入标准：涉及到磷结合剂的随机临床试验；干预药物：司维拉姆，镧，铁，钙，考来替兰（colestilan，一种非吸收性不含钙的磷结合剂），比沙洛姆（bixalomer，非钙非离子降磷药物），烟酸和镁；
终点事件：主要的终点事件为全因死亡率，其它事件包括心血管死亡率、心肌梗死、中风、不良事件发生率，血清磷和钙水平以及冠状动脉钙化程度。
结果：
共纳入了77项临床随机试验（共12,562名受试者），大多数（62个试验，11,009例患者）研究是在透析人群中进行的。试验持续时间较短（中位数为6个月），因此具有高度的偏倚风险。在20项研究中、共进行86,744患者月的随访期间，有明确的全因死亡率数据；
目前尚无证据表明哪一种磷结合剂较安慰剂可以降低患者死亡率或者心血管事件发生率。司维拉姆与钙相比可以降低患者的全因死亡率(OR, 0.39; 95% CI, 0.21-0.74),而镧（OR of 0.78 [95% CI, 0.16-3.72]）、铁（0.37 [95% CI, 0.09-1.60]），与考来替兰（0.55 [95% CI, 0.07-4.43]）的这一治疗效应不明显；
在降低血磷方面，所有的干预药物较安慰剂比较均可以大幅度降低血磷水平，其中铁的降磷效果最好。司维拉姆与镧治疗组发生高钙血症的风险较低；
副作用：镧可以导致恶心，司维拉姆组中便秘的发生率较高，铁可以导致腹泻；研究缺陷：测试一致性方面有限制、研究随访时间均比较短。
结论：
目前没有证据表明与安慰剂比较哪种磷结合剂可以降低患者的死亡率。司维拉姆与钙对比可降低患者的死亡风险，不确定其相关原因是钙离子增加了患者死亡风险，还是司维拉姆降低了患者的死亡风险，或者上述两个因素同时存在或者同时不存在；
以铁离子为基础的磷结合剂降磷效果最明显，因此未来也许可以作为对照临床试验的比较究对象之一。
推荐理由：
研究发现与安慰剂相比，目前的磷结合剂并不能降低患者的死亡率。同时不同的磷结合剂具有不同的不良事件发生率，为患者在选择磷结合剂时提供一定的参考。
【文献出处：Palmer SC, et al.Am J Kidney Dis. 2016 Nov;68(5):691-702.】
