Renal Replacement Therapy in Patients with Heart and Kidney Failure
流行病学及病理生理
慢性心力衰竭（CHF）患者中CKD发病率高的主要原因是两者发病的危险因子同为糖尿病、高血压和动脉粥样硬化。心力衰竭引起肾脏灌注不足及功能障碍，出现液体超负荷，需要大剂量利尿剂治疗。然而，随着利尿剂抵抗的加重将影响利尿效果，此时需要肾脏替代治疗。失代偿心衰合并CKD导致住院时间延长、死亡率增加；
GFR低于30ml/min时袢利尿剂可作为一线用药，此时单独使用噻嗪类利尿剂无效。改善心肾衰竭患者袢利尿剂反应的措施包括：减少盐摄入、静脉使用呋塞米、合用氢氯噻嗪或美托拉宗，需密切监测以防副作用发生。严重容量超负荷伴低心输出量严重影响肾脏灌注，导致GFR下降，利尿剂反应差，进一步加重液体超负荷及心输出量下降。
肾脏替代治疗（RRT）的作用
RRT对于保守治疗无效的患者至关重要，通过体外循环清除水份有助于减轻容量超负荷及肺水肿患者恢复心功能。间歇性单纯超滤（IUF）程序类似于传统血透，依靠血循环和超滤隔室的压力差清除水份，但并不进行透析。AHA及ESC指南均指出：心衰患者应用静-静脉单纯超滤的指征是：药物治疗无效的顽固性充血，特别是使用双倍剂量袢利尿剂及多巴胺仍无足够尿量并存在肺水肿者。
IUF的优点：液体清除后可缓解症状，改善气体交换，改善心功能，打破恶性循环，从而升高血压，减轻肾静脉淤血，改善肾脏血流动力学及尿量，增加钠清除，降低电解质紊乱风险，减少神经激素激活，减少心衰相关的再入院及缩短住院时间。
IUF的缺点：短期清除大量水分可能出现血流动力学不稳定，需要中心静脉插管，需要抗凝，体外循环并发症，缺少相应指南（如患者群、适应症、起始及终止时间，超滤率/超滤量），缺乏长期预后数据以及成本高。
PD在心衰患者的应用
PD治疗在清除患者过多的水钠同时（艾考糊精更佳）还可纠正因肾功能下降导致的代谢紊乱。有限的PD治疗心肾衰竭安全性及有效性经验提示PD可作为此类患者的一种选择。PD依赖腹透液形成的渗透压持续超滤，低血压风险小，可避免组织器官缺氧及肾损伤，较IUF更好的保护残余肾功能。PD钠清除高于使用呋塞米后尿排钠；
心衰患者居家PD可减少医疗支出、改善生活质量。对于残肾功能较好者，夜间APD或夜间单次艾考糊精交换即可维持容量平衡，且治疗处方可根据心衰严重程度而定。缺点是腹膜炎风险，但很低。尽管PD不能改变疾病的自然进程，或者可能不改善患者生存率， 这种居家治疗带来较低的住院率和医疗支出以及较好的生活质量，是其明显优势。由于PD用于HF患者经验有限，致使心脏病学会未将PD作为HF的治疗选择，未来需要较长随访期的RCT研究比较PD及IUF，确立PD可作为HF患者的恰当治疗。
结论
失代偿心衰合并CKD由于利尿剂抵抗导致治疗困难，血液透析超滤及PD可显著减轻患者体重，降低再住院，改善生活质量；PD突发低血压风险低，可更好的保护残肾功能，并且患者可居家治疗。
推荐理由
失代偿心衰合并CKD较为常见，晚期保守治疗难以见效，患者生活质量极差。利用超滤清除水分，尤其PD对于血压的影响低。居家特性为此类患者的后期治疗提供了很大的便利性并节省医疗资源、改善患者生活质量，值得临床进一步探究并应用。
【文献出处：Goumenos DS, et al. Pril (Makedon Akad Nauk Umet Odd Med Nauki). 2016 Nov 1;37(2-3):43-47.】