Supportive Care: Time to Change Our Prognostic Tools and Their Use in CKD
为什么我们需要新的预后评估工具：
预后评估工具的作用：可预测在具有同样危险因素的患者中，有多少可能发生某些特定事件（如死亡）；可以帮助医护人员甄别高危患者，并就后续治疗进行沟通；
当前可用的预后评估工具： 医生经验、实验室数据、影像学指标均可用于评估预后。过去10年间，结合各种合并症及实验室数据产生了很多与死亡率相关的预后评分系统，这些评分多与临终支持及住院需求相关，很少涉及小于6个月的短期预后；
预后评估工具在日常工作中的应用：用于甄别高危患者，以采取相应干预措施；提供死亡概率以及临界值，有助于对临床治疗方法进行选择。尽管网上有很多免费的评分系统，但是仍不能满足临床医务人员的需要；
预后评估工具的缺陷：CKD患者存在多种共病且不同预后评估之间存在交叉，因此评估预后是非常复杂和困难的；现有的评估工具只注重生存率，不能够预测患者和家属关心的问题，如治疗对患者生活质量和身体机能的影响、无病生存时间、死亡地点等。
以下指标可整合用于死亡风险评估：
透析患者的哨兵事件（Sentinel Events）和生物标记物：某些特定事件如入院或生活质量评分下降常常在血透患者死亡前出现；白蛋白、血压、体温、营养评分下降，血糖、C-反应蛋白、中性粒细胞/淋巴细胞比值上升提示患者死亡风险升高；
用于其他人群的评估工具：用于普通人群预测老年人6个月内死亡率的工具（Patients-Reported Outcome Mortality prediction tool）; 用于评估肿瘤患者短期预后的工具（Clinical Prediction of Survival）等均有借鉴价值。
除了死亡风险我们还需要对何种预后进行评估：
患者的需要：以患者为中心的治疗需要提供患者认可的预后评估，如住院风险、生活质量、花费等，但是相关研究少之又少；
生活质量、住院率、身体机能减退的预测因子：患者衰弱程度是住院次数的独立预测因子；步速是住院及功能减退的预测因子；胃口差与低生活质量、住院风险及死亡率升高密切相关；
伦理学问题：为保证患者不受到不公正的歧视，预后评估工具不可：否定某一治疗途径；超出推导的边界；孤立的判断而不考虑医疗状况等。
新预后评估工具的评定标准：
普适性：好的评估工具不仅应有准确性还应该具有可重复性和可推广性，即不仅适用于研发时所针对的特定人群及通过特定方法采集的数据，也应该适用于类似人群或通过其他方法获得的数据；
作用：预测工具应指导临床实践，改善患者预后；
广泛推广：预测工具完稿后应该确保其可以通过多样的、有效的、无障碍的方法进行推广，使利益相关者可以最大限度的使用。
未来研究的方向：
应开发并评估可实现以下功能的方法/工具：就预后或不确定内容进行沟通；整合与预后相关的、且与患者情绪、社会以及精神相关的生物学指标；
应纳入更多的患者及医护人员参与预后工具的改进并评估其在不同临床及文化背景下的应用；
评估生存率仍然是个挑战，应该考虑纳入新的预测因子。
推荐理由：
在罗列了目前用于CKD患者预后评估工具的弊端及局限性后，笔者点出了新评估工具应具备的特点：提供患者需要的、准确、有效的预后评估，且可广泛用于不同的医疗及文化背景。并期望新的评估工具可以帮助医生、患者及家属就治疗方法等做出共同决策。
【文献出处：Couchoud C, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2016 Aug 10.】