Changes in the worldwide epidemiology of peritoneal dialysis
摘要：
CKD的持续增长不断加重全球负担，故需要更经济的肾脏替代治疗。目前很多国家PD患者预后与HD相近或更好、且更经济，但这些益处并未总是带来PD使用增长。一些国家PD使用增加，包括中国、美国和泰国，但部分欧洲国家和日本下降。促进PD使用的关键策略包括政策执行、激励措施、提供低成本的腹透液、肾科医生培训，并确保技术失败率持续下降。使PD成为全球一体化肾替代治疗的一部分才能促进PD的进一步发展。
背景：
估计目前全球PD患者超过272,000人，占透析人群11%，不同国家地区之间差异很大。全球腹透增长率约 8% /年，高于血透的 6-7% /年，患者人数、医疗设施、医疗制度及产业因素影响患者进入PD。本综述描述了过去10年全球PD流行病学改变，强调特定地区及国家存在的挑战。
亚洲：
目前亚洲接受维持性透析的患者超过900,000人（281/百万），预计2010-2030年将翻倍，绝对增长数居全球首位。PD渗透率差异也最大，从日本的3%到香港的73%。
流行病学改变：
一、过去十年，有些国家PD比例下降（新加坡最明显），上升的国家中泰国最为突出。2008年，PD患病率前五位的发达国家或地区依次为：香港、台湾、新西兰、韩国和新加坡。由于日本透析服务由私立机构提供，过去15年PD比例持续低于5%。
二、过去十年中国大陆PD使用率迅速增长，2012-2014最为突出。越南患者数也快速增长。发展中国家PD比例持续较低，2011年低或低中收入亚洲国家中PD比例不足10%。
三、西亚PD患病率为32/百万人，渗透率与欧洲接近（10%左右），大多数增长在土耳其、沙特阿拉伯、伊朗。
四、香港、韩国及日本的患者生存数据已经证实PD优势：过去二十年香港PD患者生存率持续上升；韩国研究显示PD患者2年生存率明显优于HD；中国大陆不同区域间患者生存差异很大，中山一附院报道PD患者1年生存率94%，2年87%，3年81%，5年64%，剔除死亡后的技术生存率1年98%，2年95%，3年91%，5年86%。在亚洲， 3年技术生存率从29%（马来西亚）到77%（印度和韩国）及91%（中国）；腹膜炎发生率差异也很大，中国部分地区0.14次/患者年、台湾0.19次/患者年、香港0.27次/患者年及马来西亚0.42次/患者年。
改变原因：
一、经济激励：经济因素是改变亚洲PD使用的重要决定因素，2011年亚太专家达成共识：PD居家透析较中心血透更经济，PD使用与报销政策及政府推动相连。香港1985年开始“PD First”模式，泰国2008年出台“PD First”政策。土耳其自1998年成立多中心PD研究组后PD持续增长。2012年中国政府报告规定综合社会保险覆盖8种主要疾病，包括尿毒症，目前基本医疗保险城乡覆盖率超过95%，建立了包括ESRD在内的大病报销体制。2013年卫生部长提倡中国应大力推行PD first。
二、其他优势：紧急起始PD优于紧急起始HD；PD治疗简单，对基础设施及医护技术要求低，自然灾害时使用更灵活。
三、提供培训：中华肾脏病学会自2011年共组织22场PD标准操作程序培训，迄今为止约4,000名肾科医生接受培训，1,024家医院开展PD治疗。
挑战：
一、人口老龄化和糖尿病：这两类患者易出现血流动力学不稳定或血管通路问题，更适合PD，未来PD会更多的用于这两类患者。一些肾病学家提出使用含糖透析液将面临血糖控制挑战。
二、卫生保健提供差异：在城乡之间及发达国家和发展中国家之间存在巨大差异。
大洋洲：
澳大利亚和新西兰PD使用率一贯居全球前列，利用首选居家治疗模式而非PD First模式，透析服务呈中心辐射型网络，大中心对卫星中心提供临床管理和支持。
流行病学改变：
一、过去10年澳大利亚新西兰PD患者绝对数增加，但占透析比例逐渐下降，PD患者多数是男性、土著人、合并并发症及BMI较高者，2003-2011年APD及艾考糊精使用明显增加，然而中性pH值，低葡萄糖降解产物腹透液使用逐渐下降，2012年bal-ANZ试验发表后出现增加，随后透析液降价。
二、2003-2010年腹透3年技术生存（包括死亡）及患者生存逐渐改善，近5年澳大利亚腹膜炎发生率下降1/3。
三、2011年登记数据报道：澳大利亚PD患者62%居住在都市区，21%在城周，17%在偏远地区；80%土著患者居住在偏远地区，6%患者居住地距离最近的PD中心超过100km，偏远地区及城周患者、土著患者的腹膜炎、技术失败及死亡风险较高。
改变原因：
一、经济激励：澳大利亚有些州已经设定居家透析目标为50%，PD未设定特定目标。澳大利亚国立独立医院建议当局考虑捆绑支付模式刺激居家透析。许多州公共事业对居家透析患者补偿水电费。2008年新西兰国民医改优先给付居家服务。
二、其他因素：PD使用下降与快速增长的卫星血透中心，居家PD培训较差，缺乏预防腹膜炎的高质量证据，PD中心感染控制不佳，腹膜炎发生率高以及技术生存差有关。
挑战：
某些州引入KPI后，PD患者特别是较年轻患者出现增长。仍需关注技术生存，PD两年内终止患者占67%，其中46%转至卫星血透中心。PD患者的长期生存目前是澳大利亚需要持续改进的方面。其中， 导管相关问题及腹膜炎较社会原因引起的技术失败更重要。
欧洲：
2015年一篇综述估计2010年欧洲透析患病率为442/百万人，仅次于北美及拉丁美洲。大部分欧洲国家PD使用在下降。
流行病学改变：
一、2010-2012年PD发病率希腊最低（11.8/百万人），瑞典最高（32.2/百万人），PD发病及患病率下降，APD发病率及患病率保持稳定，CAPD发病率每年下降6%，2009年之后逐渐保持稳定，CAPD患病率持续减少。
二、PD起始的患者中位生存期：1993-1997年3.7年，2003-2007年4.4年，同期HD起始为3.7年及3.6年；5年患者生存PD亦优于HD。
改变原因：
一、血透及肾移植增加：2005-2012年PD发病率及患病率每年下降约2%，同期HD发病率稳定，患病率增长。1993年开始倾向无透析过渡移植使肾移植增长迅速，同样程度影响着两种透析模式的使用率。
二、其他因素：患者缺乏透析照料及透析方式选择教育，肾科医生缺乏动机和/或经验；公立透析中心为主的国家PD使用率高于私立机构为主的国家。
挑战：
一些策略建议维持RRT的可持续性，包括鼓励移植，为降低医疗费用促进腹膜透析治疗模式。为此，欧洲腹透培训和研究计划旨在传递PD专业知识、技术及经验。目前尚未评估此项目对腹透应用的影响。
美国和加拿大：
2010年，北美透析人数约441, 000，患病率全球最高（1,273/百万人），预测2030年RRT人数将达1, 260,000。
美国流行病学改变及原因：
美国透析患者在社区接受独立机构提供的医疗服务，全美约有5,000个透析机构，患者很容易获得ICHD治疗，故上世纪90年代中期PD比例很低。随着患者数的迅速增长，医疗支出不断增加，2011年医疗保险及补助服务改变报销模式，实行捆绑支付，此后PD人数及比例快速增长。当然PD的增长也离不开其预后的改善，队列研究显示PD与HD患者5年生存率无显著差异。PD空前增长还与透析前教育及透析方式选择，紧急起始腹膜透析理念的发展有关。证据显示尽管PD快速增长，但仍维持与HD相似的患者生存。另外，在过去20年， APD比例高达90%，使PD已经成为APD的代名词，。
加拿大：
历史上多达1/3 ESRD患者行PD治疗，近20年随着HD扩张PD比例逐渐下降，2004年PD占17.1%，2013年占16.3%，APD比例从54%上升至65%。PD使用因各省份地理差异而有很大变异；也与保健服务有关，各省单一支付医疗体系，在条例、政策、激励及报销方面存在差异。过去20年，PD患者预期寿命延长，患者生存提高。
挑战：
尽管美国和加拿大属于高收入国家，但ESRD中黑人比例很高，无保险、就诊晚，紧急起始PD可解决非计划起始RRT问题。美国小规模PD中心很多，≤50人的PD中心技术失败高于较大中心。从设施和经验上来讲，这些中心能否为日益增长的PD患者提供优质的治疗是一个挑战。
拉丁美洲：
拉丁美洲国家种族及社会经济差异很大，约半数人口居住在巴西及墨西哥。是全球唯一女性透析患者多于男性的地区。2010年估算约40%需要RRT的患者未得到治疗。
流行病学改变及原因：
一、拉丁美洲肾脏病及高血压学会报告显示，2010年新接受RRT治疗率为190/百万人，以HD为主。2013年，PD患病率为67/百万人，占比为25%，相当于超过70,000人接受PD（73%来自墨西哥）。此人数在全球总PD人数中占25%。
二、巴西报道了PD患者预后明显改善，患者生存及技术生存均有提高，队列研究显示死亡风险下降，归功于近几年患者选择和/或管理的提升。
挑战：
一、经济利益：各国透析报销政策不同，大多数国家提供混合透析报销制度，巴西、智力和乌拉圭全民公共覆盖，阿根廷是私立医疗系统。
二、提供培训：肾科医护培训也是重要问题，医生严重不足；PD培训课程严重缺乏，是PD发展的主要瓶颈。
非洲：
非洲人口数全球第二，最贫穷，RRT资金及基础设施匮乏，HD是最常见的模式，腹透液成本过高及腹膜炎高发导致很少使用PD。
流行病学改变：
非洲国家接受RRT比例9%-16%。2007年PD患者约2,050人，大多数居住在南非（南非PD占32%），大多数国家PD患病率低于20/百万人。
挑战：
大多数非洲国家PD可及性差，腹透液、耗材费用过高限制了PD使用。缺乏政府资金或医疗保险，绝大部分ESRD患者需要自付费用，大部分人只能负担有限一段时期，无法维持长期透析。许多国家缺乏医护培训，肾科医生比例过低。ISPD和ISN为来自非洲的医护提供PD培训及奖学金。非洲尚无PD长期预后研究。缺乏基础设施：许多PD中心特别是私立机构缺乏基础设施。
结论：
PD患者临床预后及生活质量不断改善且较HD更为经济，但全球使用不均衡且存在很多挑战。需要政府、肾科医生、利益相关者包括患者和产业伙伴共同努力来改善PD的使用现状。
推荐理由：
本文详尽描述了过去10年全球PD流行病学改变，分各大洲进行描述分析，突出强调特定地区及特定国家存在的问题。借鉴全球经验并立足于本区域的问题探寻切合实际的解决方案是下一步努力的方向。