Changing Landscape for Peritoneal Dialysis: Optimizing Utilization
背景：
美国健康保健系统的关注点正在从保健系统能够提供的体量和盈利率转到患者预后上。不同于关注体量，价值导向的新支付模式更关注成本控制、治疗质量和预后衡量。推动美国健康保健系统走向以价值为导向的支付系统的原因包括：越来越无法支撑的医疗成本；既往标准的医疗付费催生治疗规模不断扩大，而并非实现最大价值；各利益相关方极力推进以及联邦政府的大力支持；
在控制成本和改善预后方面，未来仍然会继续推进。为此，医生的临床实践将需要重新计划，他们需要更加关注以居家治疗为主的慢性病治疗模式；
Medicare 中 20% 的慢性病患者，占用了 80% 的医疗资源。作为价值导向支付系统的必然结果，肾脏病一体化治疗的采用将使得我们越来越关注患者预后和成本控制。本综述将重点关注居家透析发展史，特别是腹膜透析对透析治疗模式选择的影响。改善 PD 预后需要特殊的考虑和专门的行动，如果将这些创新点应用在 PD 实践中，将会增加医生和患者对居家透析的信心。
历史展望：美国居家腹透的发展
2016 USRDS 年度报告的最新数据显示，2013 年全美有 117, 162 例 ESRD 患者开始替代治疗，只有 10, 562 例起始采用 PD 方式。相比较，有 103,382 例进入中心血透。截止 2013 年年底，共有 408,859 例 ESRD 患者接受 HD 治疗（90%），同时期有 45,258 接受 PD 治疗（9.9%）。从 2002 到 2012 年，居家血透（HHD）的患者比例增长了 35%，但仍然占替代治疗的少数；
截止目前，虽然居家透析患者的比例在不断增加，大量的患者仍然接受中心血透（88%）。
CKD 患者转变到 ESRD 患者的管理：肾脏病临床实践需要注意的事项
PD 发展的实践障碍如何克服？
肾脏一体化治疗策略下替代治疗方式选择的定位
全美范围内，给予新 ESRD 患者更广泛的透前教育仍存在较大障碍。除过医疗保险对教育实践的覆盖不足外，还有其他的一些原因，例如临床医生可能没有大量的时间对患者在办公室进行教育；大的透析中心可能并未完全遵从肾科临床实践进行教育计划，他们自身可能都没有系统的培训计划；办公室的短时间培训仍显不足；对 PD 信心的不足导致患者和家属无法就此方式进行有效的探讨，还有就是血透中心护士对居家透析方式的偏见可能对 PD 的增长也会产生不利影响。
ESRD 患者成功准备的组成要素
A 患者和治疗提供者需充分理解，对疾病的管理不足会导致死亡率的增加
B 健全基础设施，整合患者的医疗信息和随访记录，以便电子化共享
C 共享治疗计划和风险责任
D 个体化的患者治疗方案
E 基于生存时间最大化排序的肾脏替代治疗的综合评估
推动居家 PD 方式增长的可能因素：
保护残肾：残余肾功能被证实能够影响 PD 患者的存活率，PD 对保护残肾和部分抑制左室重构具有积极影响；
渐进性腹膜透析：渐进性 PD 被证实能够保护残肾，并且能够改善生活质量，降低治疗负担；
紧急起始计划：考虑到中心静脉插管行紧急 HD 可能造成的感染及死亡率增加风险，紧急起始的腹膜透析治疗已近越来越引起广大临床医生的注意，并且已有研究证实了这种治疗方式的安全性、增加患者的存活率以及相当满意的技术生存率。
优化 PD 管道置入方式；
改善 PD 治疗的技术生存率；
预防和治疗腹膜炎；
降低住院率和再入院率；
PD 的发展仍然需要创新驱动：PD 发展的创新点应该聚焦在：重新设计目前的自动化 PD 治疗平台；在患者透析方式选择上给予精细化的治疗模式项目；整合资源，使得健康服务提供商能够将居家治疗真正的扩展到患者家中；开发跟踪和分析高危患者数据的技术解决方案；整合电信/电子健康资源降低各方负担；关注重点区域的患者以提高患者的技术生存率；通过互动以提升患者居家管理肾脏病的信心及兴趣。
推荐理由：
为推动 PD 增长，需要对「PD 为何是首选的替代治疗方式？」和「如何延长 PD 的治疗时间？」进行持续关注。无论是新增或者是破坏性的创新，都有可对「如何最佳的管理 ESRD 患者的居家 PD 治疗？」进行重新定义。
【文献出处：Schreiber MJ Jr, et al. Semin Dial. 2017 Feb 1. [Epub ahead of print]】