Management of parenteral nutrition（PN）in critically ill patients
背景和目的：
大量研究证明，营养不良可导致危重症患者不良的临床结局。
关于何种营养输注方式或途径可带来更好的临床结局和更少的并发症的争论一直不断。本文将就 PN 在危重症患者中应用的三个问题进行讨论：1. 如何安全实施 PN？2. 消除「PN 必有并发症」的「谬见」，阐述如何预防和管理以达到「接近零」的 PN 并发症；3. 关于危重症患者营养输注中一些有争议的问题。
肠外营养的安全性：
PN 相关并发症可因 PN 本身或者在其输注过程中发生。PN 输注错误包括输错患者、路径错误（中心或外周途径错误或者输液管路连接错误）及输注速率不当，其中速率不当是被文献中提及的较常发生的错误。
以上输注错误可致使患者发生潜在的严重代谢改变如高血糖或脂肪超载。但如果采取正确的 PN 输注方法可以最大程度的利用其优势并减少潜在并发症的发生。「全合一」输注方式不仅可以实现连续和稳定的宏量营养素输注，尤其是当所有的宏量营养素同时输注时，可以达到最理想的氮利用效果。
根据 ASPEN 指南，与配置型制剂相比，工业化多腔袋的「全合一」的输注方式有更多的临床优势且可以改善 PN 的输注安全性。有研究表明，三腔袋较单瓶或医院配制型制剂更经济，且可满足 95% 以上成人患者的营养需求，而配置型营养制剂会带来更高的血流感染和中央导管相关性血流感染的发生率。
另外应用 Y 型输液管路输注的静脉药物与 PN 的相容性也是影响 PN 安全性的重要因素。ASPEN 推荐应用输液管路过滤器，因其可减少由于微生物污染、空气栓塞、微粒及微量沉淀物对患者造成的的潜在伤害。
PN 并发症：
PN 相关并发症主要可分为三类：1. 代谢性；2. 感染性；3. 技术性。
代谢性并发症：危重症患者较常发生急性代谢性并发症如水平衡状态的改变、电解质紊乱及高血糖；其他较严重的代谢性并发症如 PN 相关的肝功能异常、代谢性骨病等比较少见，且多发生于长期应用 PN 的患者。
密切监测及早期发现是减少这一类并发症发生的有效措施，对于长期 PN 的患者，还应检查微量元素（硒、锌及铜）的缺乏状态及贫血的潜在原因（是否缺乏维生素 B12、叶酸、铁及铜）。另外，减少代谢性并发症的关键之处在于 PN 治疗开始即采取预防措施。
如降低 PN 制剂中的葡萄糖含量或者输注过程中添加短效胰岛素以减少高血糖的发生，本文作者也提出在其所在医院，在上述治疗中为防止低血糖发生，还应控制血糖不低于 8.3 mmol/L。
脂质成分本身引起的异常在危重症患者中通常比较少见。建议当甘油三酯水平超过 5 mmol/L（或>400 mg/dL）时，可减少脂肪乳的输注。
不同的脂质成分对于危重症患者临床结局的影响也是近年来争论的热点，一项前瞻性、多中心研究结果表明，接受含橄榄油和鱼油的脂肪乳剂的危重症患者机械通气时间和 ICU 停留时间更短。
另外，防止最严重的 PN 相关并发症-再喂养综合征（refeeding syndrome，RS）的关键措施为：每天密切监测血浆电解质水平、液体平衡及各器官功能，存在 RS 风险的患者应预防性补充磷并监测血磷水平，血钠及静脉液体应严格维持「零平衡」。
感染性并发症：虽然导管相关性血流感染（catheter-related bloodstream，CRBSI）和中央导管相关性血流感染（central line-associated bloodstream infections）是 PN 治疗中最令人担忧和常见的并发症，但几乎均是导管相关性而与 PN 本身关系不大。
多个研究表明经外周置入中央静脉导管（peripherally inserted central catheters, PICCs）较中央静脉导管（centrally inserted central catheters，CICCs）在减少潜在并发症（主要指 BSI 及血栓）方面更有优势。
其他措施还包括选用中央血管通路装置用具包、合理选择管道出口位置等。目前已有报道通过合理的措施可使 CRBSI「零发生」成为现实。
技术性并发症：这类并发症多与置管操作不当有关，而与 PN 关系不大。根据 ESPEN 指南推荐，以下措施可预防中央导管相关性血栓形成：超声引导置管，血管通路选择满足患者需求的口径最小的导管且导管接头顶端置于上腔静脉与右心房之间。
肠外营养 VS 肠内营养：
虽然曾经 TPN 被认为是「危险」的治疗、PN 也因其价格高于肠内营养（enteral nutrition，EN）而被诟病，但事实上，对于危重症患者而言，PN 和 EN 都是相对便宜的治疗手段，特别是跟患者赖以生存的其他疗法相比较。
如果重症患者无法经口服获得足够的营养需求且胃肠道尚存在功能时，EN 确实优先推荐的方式。EN 虽有效且经济，但也常常因其存在相应的并发症（甚至存在致命性并发症-肺吸入）而并非像看起来那么容易实施。
多年来，将 PN 和 EN 作为竞争者看待、甚至有多个 Meta 分析和 RCT 研究拿两者做比较观察其对患者的益处，其实都是对于两种营养支持方式的误解。
给予何种方式营养支持，应根据患者的具体情况而定，危重症患者肠道不能耐受 EN 的情况并不少见，如果其病情发展为肠道功能异常或衰竭时，反而这些患者更能耐受 PN，PN 也更能满足患者的营养需求。
根据 2014 年 Harvey 等发表在《新英格兰杂志》上的大型 RCT 研究（包括 2400 例重症病例）结果：1. PN 组和 EN 组在不良事件发生率、感染并发症发生率及其他几个次要结果的对比中，没有显著差异；2. 即使规定两组热量摄入均等，但大部分患者最终没有完成目标摄入量。
作者总结为：1. 患者 30 天的病死率与早期营养支持途径无关；2. 跟 EN 相比，早期 PN 对于重症患者而言，既未表现出益处也并无害处。
总结：
当 EN 不适合或者不耐受时，PN 是有效且安全的，给予重症患者恰当的 SPN 治疗甚至还能减少院内感染发生、抗生素应用、机械通气时间及整个住院期间的花费。在病程中应密切评估其对 EN 的耐受性，逐步由 PN 过渡到 EN 对患者是有益的。
推荐理由：
本文从临床实践及客观的角度分析了 PN 在危重症患者中的应用和管理。首先，PN 相关的并发症并非很常见，无需夸大其危险程度；另外，感染和技术性并发症往往是导管相关性而非 PN 相关。当 EN 无法使用或耐受时，PN 支持治疗同样是有效和安全的。
【文献出处： Cotogni P. World J Crit Care Med. 2017; 6(1): 13-20.】