Advances in Understanding and Management of Residual Renal Function in Patients with Chronic Kidney Disease

背景和目的：

残余肾功能(RRF)定义为自身肾脏清除水分及尿毒症毒素的能力，可持续清除中分子及蛋白结合溶质，与透析患者（PD或HD）死亡率和发病率密切相关。因此保护RRF是管理ESRD患者的主要目标之一；

本文综述了关于透析患者RRF的理解及管理。通过收集24小时尿，计算肌酐及尿素清除的平均值估算及测量RRF。目前已报道几个中分子物质，但很少用于实践。许多危险因素如原发病、高蛋白饮食及肾毒性药物会损害RRF，干预这些因素可能会阻止RRF下降，改善PD及HD患者预后。除了PD患者，RRF同样是HD患者生存的较强预测因子。需要更多临床研究关注透析患者RRF。

RRF测量：

RRF可以估算及测量，但尚无最佳方法，目前广泛使用肾小球滤过率(GRF)作为衡量肾功能的指标，MDRD公式和C-G公式可用于计算透析前成人GFR，但很少用于测量透析患者RRF；

NKF-KDOQI指南提倡通过收集24小时尿，计算肌酐及尿素清除的平均值并以体表面积进行校正，来测量RRF，（单位为ml/min/1.73m2或l/week/1.73m2）。收集24h尿液时间为：稳定状态的PD患者可选择任意一天，HD患者则为非透析日；

测定血清值评估RRF的替代方法（不被透析清除的中分子，碳酸氢盐，尿酸等）精确度和可靠性有争议，需要更多的临床工作证实。

PD或HD患者RRF获益：

PD和HD都是ESRD患者的有效治疗选择，RRF丢失与左室肥大、血压难控制及EPO需求增加相关，许多研究提示RRF是PD或HD患者死亡率和发病率的重要决定因素；

很多研究已经证实RRF是PD患者生存的较强预测因子，保护RRF对PD患者可提供多重获益，进而改善患者生活质量、减少炎症反应、提高生存率。RRF对HD患者也有相似作用，但因HD患者RRF评估较困难，仅不足5%的患者测定RRF，一些研究已经证实保护RRF可减少HD患者全因死亡，改善患者生存。

大多数HD中心制定起始透析处方为每周三次而不考虑RRF，近来，新证据建议在开始透析时减少透析频率、缩短透析时间可能更好的保护RRF。

PD或HD患者RRF危险因素及管理

保护透析患者的RRF可以带来更好的生存，降低死亡率，改善生活质量。影响RRF的重要因素包括：原发肾脏病、透析模式、透析生物相容性、导管相关感染、药物、肥胖、感染、心血管事件以及一些不可控因素包括种族、年龄及性别。

（一）肾脏原发病及伴随疾病

肾脏原发病通常对CKD进展有重要影响。有研究提示糖尿病肾病患者比肾小管间质性肾病患者RRF下降快；最近一项报道显示：囊性肾病、糖尿病肾病及肾小球肾炎的每年RRF下降速率分别为：3.8±2.5, 2.5±4.8及1.9±3.6ml/min。香港学者报道伴蛋白尿的肾病RRF丢失较快；

伴随疾病也会导致RRF下降，心血管疾病包括肾动脉硬化及慢性心衰，肥胖和高尿酸血症都是RRF的危险因素。

（二）透析起始时机

世界各地ESRD患者开始透析的时机差异很大。以往认为早透析预后好，然而一项RCT研究（IDEAL）显示与晚透析相比，早透析并未降低死亡率，因此目前尚不能根据RRF下降率准确地预测何时开始透析最佳。

（三）透析技术

PD与HD：据报道透析第1年HD患者RRF下降速度为0.18-0.33 ml/min/ month，PD为0.05-0.30 ml/min/month，HD患者RRF丢失快于PD。使用PD作为初始透析模式可以使透析患者在早期最大程度的从PD获益；

CAPD与APD：目前的研究关于APD对RRF的影响结果不一；

传统腹透液与新型腹透液：新型腹透液有助于保护RRF；

HD：血液反复接触透析膜有损RRF，许多研究已经显示使用生物相容性的聚砜透析膜可以减缓RRF下降。有研究显示与CAPD相比，使用聚砜膜的HD患者RRF下降率无差异；超纯水对于RRF的影响尚存在争议。因此，需要更大的RCT研究评估生物相容性膜及超纯水对RRF的影响。

HD过程中缺血损害可引起RRF快速下降，有研究显示起始每周两次的HD频率可以更好的保护RRF，但是鉴于不同地区透析方案不同，因此不能确定起始低频或增量式HD是否更有利于保护RRF。

（四）饮食干预

通常情况增加蛋白质摄入会导致肾小球滤过及肾小管泌酸增加，导致肾脏损伤。由于透析过程丢失蛋白质，推荐成人透析患者蛋白质摄入量为~1.2g/kg体重。目前已有报道透析患者低蛋白饮食可见对肾脏的保护，但出于长期安全性考虑，透析患者的最佳蛋白质摄入量仍需进一步研究。

（五）RAAS阻滞剂及血压控制

PD：有研究显示ACEIs/ARBs可以保护PD患者RRF，但也有研究显示无益处。系统性综述发现RAAS阻滞剂可以阻止RRF下降，但对伴蛋白尿的患者无作用；

HD：RAAS阻滞剂对HD患者RRF的研究很少，且结果不一，由于RAAS阻滞剂有透析低血压风险，可能导致肾缺血损伤，因此需要进一步研究。

（六）容量状态及利尿剂

广泛认为低容量缺血威胁RRF，然而研究发现增加PD患者细胞外液容量也会导致RRF快速下降；

除了严格限制水盐摄入，利尿剂在容量控制方面有重要作用，DOPPS报告利尿剂可以降低透析间期体重增长，减少高钾发生，更好的保护RRF。

（七）肾毒性损害

PD患者发生腹膜炎时使用氨基糖甙类抗生素可能导致RRF下降，但结果不一；

对比剂使用可引起RRF下降；

强烈推荐透析患者避免使用肾毒性药物如非甾体类抗炎药，氨基糖甙类抗生素，对比剂，特别是PD患者。

结论：

保护RRF可改善PD及HD患者生存，降低死亡率，因此认为保护RRF是管理ESRD患者的主要目标之一。伴随疾病、容量异常及其他危险因素可导致RRF下降。尽管有研究显示ACEIs/ARBs有助于RRF，但对于如何保护透析患者RRF的机制有待进一步研究。

推荐理由：

本文阐述了作者关于透析患者RRF的理解及管理。指出除了PD患者，RRF同样是HD患者生存的较强预测因子。推荐了RRF测量方法，探索损害RRF的危险因素及克服办法。未来需要更多的临床和研究关注ESRD透析患者RRF。

【文献出处：Liu X, Dai C. Kidney Dis(Basel).2017 Jan;2(4):187-196.】