Residual Kidney Function Decline and Mortality in Incident Hemodialysis Patients
背景和目的：
在ESRD患者中，残余肾功能（RKF）有助于实现充分的溶质清除，与患者健康及生存相关。在维持性透析患者中，即使很低水平的RKF仍有助于溶质清除，特别是蛋白结合溶质及中分子毒素，已证实在PD患者中残肾清除与患者生存的关联大于透析清除。但关于HD患者的RKF研究很少，一方面与既往误解有关，认为开始维持性HD后RKF快速下降，事实上如果使用标准的生物相容透析膜及碳酸氢根缓冲液，HD患者的RKF下降率可能与PD患者相似；另一方面，未能常规定期收集HD患者的尿液；
为此，我们设计了一个为期5年的大型全美队列研究，入选新发HD患者，以明确在开始HD时哪些临床因素可以预测保护透后1年RKF，并定量分析年度RKF变化与患者生存的相关性。
方法：
回顾性研究，入选2007.1.1-2010.12.31美国DaVita透析连锁中心初始HD患者，年龄≥18岁，透析时间≥60天，随访至2011.12.31，并测量基线及透析1年肾脏尿素清除率（CLurea）值。全因死亡，种族，医疗保险，透析通路类型，合并症及实验室变量数据等均从DaVita电子数据库导出；
用线性回归法确定年度RKF改变的预测因子；Cox回归预测暴露变量与全因死亡的关系。
结果：
基线人口统计学，临床及实验室特征：最终入选6538例HD患者，年龄62±14岁，男性占65%，非西班牙裔白人占56%，非西班牙裔黑人占25%，糖尿病患者占68%，基线肾脏CLurea中位数为3.4ml/min/1.73m2；
RKF年度下降预测因子：HD治疗1年后肾脏CLurea值较基线值显著下降(p<0.001)，肾脏CLurea中位数为2.1ml/min/1.73m2，年度变化为-1.1±2.8 ml/min/1.73m2，校正病例组合特征及基线值后，肾脏CLurea下降较少的因素包括：非西班牙裔白人，存在动脉粥样硬化性心脏病，基线较高的BMI、血红蛋白、白蛋白、钙校正，nPCR<0.8g/kg/d；而老年，糖尿病，存在充血性心衰，基线较高的肌酐、磷、iPTH、铁饱和度与肾脏CLurea迅速下降有关。使用全矫正模型结果一致，另外发现女性及高血清碳酸氢盐与肾脏CLurea快速下降显著相关。敏感性分析中动脉粥样硬化，nPCR及iPTH与年度肾脏CLurea改变无关；
1年RKF及患者生存：所有模型均显示肾脏CLurea较高的患者死亡率较低(p<0.001)；
年度RKF改变及患者生存：所有模型均显示年度肾脏CLurea改变与全因死亡显著相关，肾脏CLurea下降快者死亡风险高；
使用尿量作为另一种敏感性分析RKF指数：基线尿量中位数是900ml/d，1年后为650ml/d，年度改变为-240±610ml/d，影响尿量减少的因素与肾脏CLurea下降因素相一致。尿量较多者死亡率低(p<0.001)，所有模型均显示年度尿量改变与全因死亡显著相关，尿量减少快者死亡风险高。
结论：
本研究显示RKF下降（肾脏CLurea或尿量）与新发HD患者死亡率增加显著相关，未来将进一步验证保护HD患者RKF的临床获益，包括使用持续利尿剂及递增式HD。
推荐理由：
已广泛证实在PD患者中残肾清除与患者生存密切相关，但关于HD患者的残肾研究很少。本研究显示了残肾下降与新发HD患者死亡率增加显著相关，未来将进一步验证保护HD患者残肾功能的临床获益，以及如何更好的保护残肾功能。
【文献出处：Obi Y et,al.J Am Soc Nephrol. 2016 Dec;27(12):3758-3768.】