Long term variation of serum levels of uremic toxins in patients treated by post-dilution high volume on-line hemodiafiltration in comparison to standard low-flux bicarbonate dialysis
背景和目的：
尿毒症毒素中有一类以硫酸吲哚酚（IS）和对甲酚硫酸盐（pCS）为代表的脂溶性蛋白结合毒素（PBUTs），对人体危害较大。但由于这些毒素蛋白结合率高且是多室模型，难以通过普通透析清除；
近年来高容量在线 HDF(High-volume online hemodiafiltration, Hv-OL-HDF) 通过使用高生物相容性透析膜和超纯透析液可以增加中小分子毒素的清除率，但这种透析模式对于中大分子以及蛋白结合率高毒素的清除尚缺乏研究证据；
本随机交叉多中心试验（REDERT study），拟观察 Hv-OL-HDF 相对于传统低通标准碳酸氢盐 HD 模式（BHD）的疗效。主要终点事件是观察两种模式对于 ESA 抵抗的比较（已发表）；次要终点事件为两种治疗模式对于毒素的清除效率比较（包括尿素、β2 微球蛋白， IS 和 pCS）。
方法：
在意大利托斯卡纳区域的 7 个透析中心招募了 40 名患者，进行随机交叉对照试验，随访时间为 13 个月。入组患者分为两组，第 1 组患者接受 BHD 模式（治疗 A）治疗 6 个月，然后将其转移至 Hv-OL-HDF 模式治疗 6 个月（治疗 B）。第 2 组患者接受治疗 B 治疗 6 个月，然后转入治疗 A6 个月；
记录每次透析时及透析间期的治疗，包括所有药物治疗。在基线和每次透析时记录透前透后体重、血压和心率，并记录透析间期患者的症状和体征。在每 6 个月的开始和结束时行透析前 IS 和 pCS 测定，每三个月测试一次 Kt/V 和透前透后β2 微球蛋白；
治疗参数：BHD 模式采用低通聚砜膜，透析膜面积 1.8 至 2.2m2，血流速为 320±41 mL/min，透析液流量 550±100 mL/min，透析时间 240±15 min。两组中透析液的组成相同。
结果：
共 36 例患者完成了临床试验。换用 Hv-OL-HDF 模式治疗时患者的 Kt/V 显著升高（1.47±0.24 至 1.49±0.16; p <0.01），换用 BHD 模式时患者 Kt/V 显著降低（1.51±0.2 至 1.36±0.21; p <0.001）。HDF 平均置换液量为 20.9±2.1 升，平均对流量为 23.8±2.3 升；
与 BHD 相比，在使用 Hv-OL-HDF 模式治疗的三个月后、六个月后均可以观察到明显的β2 微球蛋白清除 (28.2 ± 8.8 mg/L vs. 42 ± 11 mg/l; 28.9 ± 8.4 mg/L vs. 38.1 ± 11.4 mg/L)；
治疗 6 个月后， Hv-OL-HDF 模式无论对游离状态还是结合状态的 IS 和 pCS 的清除效果都优于 BHD 模式。BHD 组 6 个月后游离 IS 为 0.12±0.08 mg/dl，Hv-OL-HDF 组为 0.081±0.048 mg/dl（p = 0.01）; BHD 组 6 个月时游离 pCS 为 0.16±0.11 mg/dl，Hv-OL-HDF 组为 0.13±0.11 mg/dl（P <0.001）; BHD 后 6 个月的总 IS 水平为 0.41±0.17 mg/dl，Hv-OL-HDF 为 0.35±0.14 mg/dl（p <0.001）; BHD 6 个月后总 pCS 水平为 0.74±0.38 mg/dl，Hv-OL-HDF 为 0.59±0.36 mg/dl（p <0.001）。
结论：
本研究明确了后稀释 HDF 治疗模式对 HD 患者的小分子毒素及蛋白结合率高的毒素清除效率较低通 HD 模式更佳。
推荐理由：
目前很少有研究比较不同的透析模式对于中长期的 pCS 和 IS 清除的影响。本研究明确了高容量在线 HDF 对于 pCS 和 IS 长期清除效果要优于低通 HD。未来更需要大样本量的 Hv-OL-HDF 与高通 HD 对类似毒素清除率的比较研究。