ESPEN guideline：Clinical nutrition in surgery
任何大手术术后患者的营养治疗应避免发生喂养不足的风险。本指南围绕 ERAS 理念下的营养治疗部分，重点阐述经历大手术的特殊营养需求。
对比 2009 年 ESPEN 外科营养指南，2017 年指南在内容上较大的丰富和更新，主要包括以下四点：1、提出了 37 条推荐意见（09 年 10 条）；2、指出应将围手术期营养管理与 ERAS 理念的结合；3、经历重大手术患者的特殊营养需求的推荐；4、围手术期最佳管理下发生重大并发症患者的特殊营养需求。
序言-代谢及营养管理的原则
指南从代谢及营养管理的角度，提出外科围手术期营养管理的重要关注点：
术前
1、在营养风险显现之前，尽早开始营养治疗
2、入院时需要对每位患者应用 NRS2002 筛查工具进行营养风险筛查
3、营养风险高发科室：外科，重症科，肿瘤科，老年科
4、术前血清白蛋白水平是术后并发症的预测因子
5、存在严重代谢风险者，10～14 天的术前营养治疗是有益的
6、防止长时间术前空腹
术中：减少术后瘘和胃排空延迟，液体仅用于维持血管内容量、血压及防止明显的正平衡
术后：CRP/白蛋白比率有望成为评估代谢恢复的预后指标，其持续偏低甚至降低或升高的血清白蛋白水平是反应术后恢复成功与否的良好指标
基本问题
推荐意见 1～5 回答了几个基本问题：1、术前是否需要空腹： 麻醉前 6 小时可固体饮食，麻醉前 2 小时可流食；2、术前代谢准备：经历大手术患者可给予术前碳水化合物（可改善术后胰岛素抵抗状态及减少住院时间）；3、术后是否需要中断口服营养摄入：术后无需中断经口进食，根据个体耐受程度及手术类型调整经口喂养（老年患者值得特别关注），多数患者术后几小时即可经口进食（包括流食）。
围手术期肠外营养相关的治疗指征
推荐意见 6～9 提出了围手术期营养评估及治疗的时机：1、大手术前、后应评估患者营养状态；2、围手术期预计 5 天无法进食，需开始营养治疗；3、预计超过 7 天经口喂养量少且无法完成超过 50% 的推荐摄入量，应立即开始营养治疗（首选 ONS-TF，即口服营养补充-管饲）；4、SPN-经口或 EN 无法达到 50% 能量需求超过 7 天；EN 禁忌者如需营养治疗应尽快开始；5、PN 输注推荐 all-in-One 即 AIO（三腔袋或药房配制），而非多瓶输注。在这部分内容中，指南也引用临床研究证据提出 PN 的优势即 PN 可更好得满足营养需求、改善患者临床结局及三腔袋可明显降低血源性感染发生率等。
术前营养治疗
推荐意见 14、15 及 19 回答了哪些患者术前可从营养治疗中获益：1、即将经历大手术且存在严重营养风险的患者（包括癌症患者在内的需延期手术者），可给予术前 7～14 天营养治疗，首选经口/EN 途径；2、术前推荐给予患者 5～7 天口服免疫调节剂包括精氨酸、ω-3 脂肪酸及核苷酸。
推荐意见 20 提出术前 PN 的指征： 仅营养不良或存在严重营养风险，无法经 EN 满足足够能量需求，治疗期 7～14 天。指南同时也对营养不良及严重营养风险给出了明确的定义。
指南还谈到对于术前 PN 与 EN 优势的比较，虽然目前临床证据略有欠缺，但 PN 仍在一定条件下存在较大优势：1、严重营养不良者（体重减轻>15%）；2、胃肠大手术术前给予 7-14 天 PN 有明显临床益处；3、术前 10 天+术后 9 天 PN：并发症发生率减少 30%，死亡率有降低趋势；4、Cochrane2012：胃肠外科术前 PN 可减少术后并发症 45% 至 28%。
术后营养治疗
哪些患者可从术后早期管饲中获益：早期经口喂养无法启动或经口进食无法满足能量需求（<50%）超过 7 天，应给予早期 TF（24 小时内）；风险人群为：头颈大手术或胃肠道肿瘤手术者，严重外伤，手术时即存在明显营养不良。
术后如何实施管饲：如需长期 TF（>4 周），推荐经皮置管。
哪些患者可以从出院后 EN 中获益：围手术期接受营养治疗者及经口喂养仍无法满足需求的患者： 住院期间反复评估营养状态，出院后继续口服营养咨询。
除了以上内容，指南还针对具体疾病如器官移植、肥胖手术患者给出了营养治疗的指导性意见。
推荐理由
本指南是继 2009 年 ESPEN 外科营养指南发布 8 年后的第一次更新，内容有延续，更有较多增加和新观念的加入。与时俱进地提出了营养治疗应与 ERAS 相结合，并从术前、术中及术后、再到不同疾病等几个层面展开，对围手术期的营养策略给出了详实的指导意见。