Nutritional management in the critically ill child with acute kidney injury：a review
背景介绍：
AKI 是危重症儿童多器官功能障碍综合征的常见合并症。营养支持是改善这些患儿临床结局必需的治疗措施，且常常需要提供肠内或肠外营养以满足患者特殊的营养需求。
儿科 AKI 患者产常常发生蛋白质、碳水化合物及脂质代谢紊乱从而导致机体内环境稳定性的整体破坏，其原因主要是由于骨骼肌蛋白分解代谢的升高、负氮平衡、氨基酸加速转换、胰岛素抵抗、高血糖及脂质代谢的改变。
AKI 儿童的代谢紊乱
全身及肾脏炎症、酸中毒、氧化应激及胰岛素抵抗等可升高促分解代谢激素或肽类物质如皮质醇和泛素蛋白的分泌或活性，降低促合成代谢激素或促生长激素如 T4、IGF-1 和睾酮的分泌。
肝脏：糖异生增加，糖酵解及糖原分解减少，胰岛素依赖的葡萄糖摄取减少，氨基酸氧化升高，急性期蛋白升高，白蛋白合成减少，尿素合成增加；
肾脏：糖异生减少，谷氨酰胺利用增加；
骨骼肌：糖酵解增加，乳酸及丙氨酸合成增加，胰岛素依赖的葡糖糖摄取减少，蛋白分解增加，蛋白合成减少，细胞内的谷氨酰胺水平减少；
脂肪组织：糖酵解增加，胰岛素依赖的葡萄糖摄取减少，乳酸合成增加，甘油及脂肪酸释放增加，脂肪合成受损，外周脂蛋白酶水平降低，肝脏甘油三酯水平降低，血浆脂肪微粒清除减慢。
合并 AKI 的危重症儿童的营养状态：
超过 20% 的 ICU 住院患儿存在蛋白质-能量耗损，且住院期间该状况可能还会恶化。这些患儿往往由于合并慢性并发症，基线营养状态极差。而肾脏替代治疗还会带来额外的营养丢失，需要特殊营养支持，在透析治疗期间尤其需要补充更多的蛋白质。蛋白质-能量耗损作为不良临床结局的独立危险因素可升高患儿的死亡风险；另外，由于儿科患者高水平的合成代谢驱动和同时存在的低营养储备状态，导致其对营养支持高度依赖。
关于 PICU 中合并 AKI 儿童的营养状态资料比较有限。最近的研究（其中一项纳入非 RRT 患儿，另一项纳入 CRRT 患儿）表明了在这些患儿中营养不良的高发生率。值得注意的是，有时液体的超载可能会掩盖蛋白质-能量耗损的诊断。来自 Castillo 等的前瞻性研究纳入了 174 例应用 CRRT 的 AKI 儿童，该研究表明伴有营养不良的患儿组其死亡风险明显高于营养状况良好组，且蛋白质-能量耗损是唯一与死亡率相关的风险因素。
营养评估：
临床中往往很难做到精确评估患儿的营养状态和最佳的给予营养支持。全面的营养评估应是对所有相关的可获得指标的评价和持续监测。营养评估包括采集病史、体格检查、体成分测量、相关指标的监测和 ICU 期间的随访等。
给予合并 AKI 的重症患儿营养支持的目标不仅仅是给予足够的能量及蛋白质以预防其损耗，更重要的是保证其营养状态可接受最佳的透析治疗。
能量估算的营养因素：
AKI 患儿处于高分解代谢状态，其血清负性调节激素水平升高引起胰岛素及生长激素抵抗，机体为了应付持续的代谢应激反应，会加速动员更多内在储备的蛋白质、碳水化合物及脂肪进行分解代谢。此阶段如能量供给不足则可出现严重的瘦体重丢失，还可能使原有的营养不良状况恶化。另一方面，在镇静及机械通气状态下接受透析治疗的重症患儿由于多种因素影响，其真正的能量消耗可显著减少，这些影响因素包括活动减少、不显性液体丢失减少及疾病急性期生长停滞等，在应用年龄公式估算其能量需求时可能出现估算偏高发生过度喂养的风险。
能量估算：
测量儿童及成人实际能量消耗的金标准都是间接测热法（IC）。由于接受 CRRT 的患儿测量静息能量消耗（REE）可能由于「碳酸氢盐浓缩」而出现高估 REE，因此如果 IC 方法无法实施或者不适用，可应用已发表的公式或图表进行计算。有报道由于病情严重程度及患者群不同，重症儿科患者的平均 REE 范围约为 35～65kcal/kg/day。
适用 IC 法测量 REE 的 PICU 儿科患者：1、低体重（年龄别 BMI< 第 5 百分位）；超重风险（年龄别 BMI> 第 85 百分位）或超重（年龄别 BMI> 第 95 百分位）；2、ICU 住院期间体重波动超过 10%；3、无法达到目标需要量；4、无法或很难撤机；5、需要肌松剂，或机械通气>7 天；6、ICU 住院时间>4 周；7、神经创伤；8、潜在的肿瘤倾向；9、高或低代谢状态。
营养支持方案：
能量供给：对于大多数 AKI 患儿，高于估算值 20～30% 的能量可提供足够的卡路里而不会导致发生严重的过度喂养或相关并发症的风险。合并 AKI 的危重症患儿由于存在较高的脂质氧化率和较低的葡萄糖氧化率，升高的脂质需求和有限的体内贮备并存，容易发生必需脂肪酸缺乏。建议给予无法肠内营养的患儿补充 20% 脂肪乳剂以提供占总能量 30～40% 的热量。
蛋白质：即使未合并 AKI 的危重症患儿，蛋白供给量高达 2.5 g/kg/day 时也可存在负氮平衡。因此给予合并 AKI 的危重症患儿提供足够的蛋白摄入以优化蛋白合成、应对炎症反应、保持骨骼肌肉含量显得尤为重要，而对于接受 RRT 治疗的患儿而言，维持正氮平衡则更为困难。根据 ASPEN 指南，PICU 的重症儿童的蛋白质供给（调整年龄）建议为：0～2 岁，2～3 g/kg/day；2～13 岁，1.5～2 g/kg/day；13～18 岁，1.5 g/kg/day。在 RRT 期间，饮食摄入氨基酸应该增加 10～20% 以补充透析液丢失量。建议以血清尿素氮水平 40～80 mg/dl 作为蛋白供应充足的参考范围。
维生素及微量元素：接受 CRRT 治疗的患儿可能存在水溶性维生素缺乏，因而需要密切监测，必要时给予补充。磷和镁均属于小分子量营养素，接受 CRRT 或间隙每日延长透析患者易于丢失磷或镁而出现低磷或低镁血症，需在 RRT 期间密切监测。CRRT 超滤液中存在大量的谷氨酸盐丢失，因此建议此类患儿应根据其具体情况进行相应补充。
营养支持的途径和时机：如果患儿状况允许，肠内营养为首选的营养供给的途径。大多数治疗中心在患儿入院 48～72 小时开始给予肠内营养。最近的研究表明如果患儿入院 3～5 天仍无法达到目标需要量，有专家推荐：与单一的营养支持途径相比，联合肠内及肠外营养支持的方式，对于以上患儿尤其是正在接受 RRT 治疗且合并 AKI 的危重症儿而言更为有益。
合并 AKI 的危重症患儿的营养支持建议：
营养参数：推荐（level 3）
路径及时机：早期肠内营养（入院 24～48 小时内）；肠外营养支持直至可完全肠内营养；肾脏替代治疗期间需密切监测电解质水平
能量：20～25% 碳水化合物，30～40% 脂质（20% 脂肪乳），40～50% 蛋白质
蛋白质：2～3 g/kg/day
电解质：密切监测
维生素：根据每日需求量补充，监测水溶性维生素及叶酸水平，出院后较长时间可能仍需要补充
微量元素：根据每日需求量补充
其他：REE，电解质—维生素及微量元素（延长透析期间存在缺失风险）
推荐理由：
到目前为止，尚无关于 PICU 患者合并 AKI 的营养支持指南，临床治疗理念大多基于成人资料、AKI 患者营养支持的概念及不伴 AKI 的儿科重症患者的有限数据。该综述基于大量儿科研究证据和临床经验，对 AKI 儿科重症患者的营养支持提出了符合临床、切实可行的处理建议，非常值得临床医生借鉴。