Centre effects and peritoneal dialysis-related peritonitis
内容：
腹膜炎是导致 PD 患者死亡的主要原因，增加医疗费用，并且是影响 PD 患者人数新增及维持的主要因素。患者发生腹膜炎后 1 个月，再次发生腹膜炎的风险、转 HD 及死亡风险（感染、CVD 或退出透析）大大增加，并且可持续 6 个月。腹膜炎还可加速残肾功能丢失，腹膜损伤及衰竭，罕见情况会发生 EPS。患者对腹膜炎的担忧是限制其选择 PD 的最大障碍之一；医疗基金角度来看，腹膜炎相关的平均住院费用约为 3,100 美元，因此，降低腹膜炎风险是首要解决的问题。
尽管世界范围内近 10-20 年腹膜炎（特别是 G+腹膜炎）发生率稳步下降，但在不同国家不同 PD 中心之间，腹膜炎发生率存在着 5-10 倍的差异，虽然临床医生经常将腹膜炎发生率变异归因于病人相关因素的差异，但新的证据表明 PD 中心的特征 (中心效应) 起着更重要的作用。
在 NDT 上，Bechade 等通过分层 Cox 回归模型，回顾分析了 2008-2012 年法国登记的 127 个 PD 中心、成人 PD 患者 5,017 人，分别检验了患者相关因素及中心相关因素与无腹膜炎生存之间的关系。主要发现是首次腹膜炎时间各中心之间变异显著，经校正患者特征后变异减少 9%，在进一步校正 PD 中心特性后，又减少了 35%。拥有 PD 专职护士及开始 PD 前进行家访的中心，腹膜炎危险分别降低 25% 及 13%。腹膜炎风险与中心规模、类型、PD 后开始家访或有无 PD 专职医生无关。使用竞争性风险模型结果类似。
这些发现支持先前一个澳大利亚研究，来自 51 个中心的 8,711 例 PD 患者，腹膜炎发生率各中心间差异显著，0.17-1.74 次/患者年，校正患者特征后变异降低 16%，进一步校正 PD 中心特性后，又降低 34%。与法国研究相比，澳大利亚研究发现中心规模较小、PD 占比较高、PD 开始时较少进行腹膜平衡试验以及较低的因腹膜炎住院比例与腹膜炎发生率较低相关；另一方面 APD 使用比例较低，较大量艾考糊精暴露及较低或较高预防性抗真菌用药均与较高的腹膜炎发生率相关。两个研究的明显差异也许与澳大利亚研究无法提供家访或 PD 专职团队的数据有关，同样法国研究中也缺失一些澳大利亚的研究特征。
尽管法国和澳大利亚的研究存在一些差异，但一致的结果是：患者及中心特征均与各中心间腹膜炎发生率的差异有关，且中心影响大于患者。这些可观察到的中心效应可能与操作实践差异有关，包括中心专业技能，专职化，卫生服务机构，劳动力，药物使用，透析耗材，资金和/或管理。
——PD 中心专业技能及专职化的影响之前通过中心规模及 PD 患者比例来衡量，一致发现大中心及高 PD 比例 PD 技术失败率较低，但中心规模对腹膜炎的影响各研究结果不同。
——卫生服务机构和劳动力也可促成腹膜炎中心效应。研究发现 PD 专职护士及 PD 治疗前家访与中心腹膜炎发生率低有关。
——与腹膜炎发生率和预后相关的、最重要的、可修改中心特征之一是：中心依从性及实施基于证据的最佳临床实践指南。发现偏离 ISPD 指南的中心腹膜炎发生率较高、预后较差。PDDOPPS 初步数据已经显示在采纳 ISPD 腹膜炎指南推荐时，各国及各中心力度不同（1A 或 1B），应确保各个中心持续性实施最佳实践指南。
——在澳大利亚，与腹膜炎相关的可修改的中心因素中还包括国家质量改进计划取得的成功，使得全国腹膜炎发生率减少 1/3，中心间的差异减少一半。
结论：
综合现有证据，导致 PD 中心之间较差的腹膜炎预后差异的驱动因素，主要是 PD 中心实践不佳，而非病例差异。PD 中心应在强有力的临床领导及管理下，通过多学科团队，实施一些容易实现的策略，例如聘请 PD 专职护士，PD 开始前提供家访、达到并维持一定的 PD 技能及专业化、实施 ISPD 指南、实现健全的持续质量改进程序，以及分析所有腹膜炎病例的根本原因。未来应仔细研究与降低腹膜炎发生率相关的可修改的中心实践。
推荐理由：
澳大利亚学者发表在 NDT 上的评论，通过比较法国及澳大利亚的两个大型研究，阐述 PD 中心效应对于 PD 相关腹膜炎的影响，较好地解释了不同研究之间的异同，以及将来努力的方向。
【文献出处：Cho Y, Nephrol Dial Transplant. 2017 Jun 1;32(6):913-915.】