ISPD 主席 Isaac Teitelbaum 教授谈 PD 初始处方制定
Crafting the Prescription for Patients Starting Peritoneal Dialysis Nephropathy
介绍：
目前，全球范围内约有 10%-11% 的 ESKD 患者选择 PD 治疗，相对于 HD 初始处方相对统一及标准化， PD 初始处方比较个体化，本文将讨论 PD 初始处方制定。
决定 PD 模式：
首先，患者必须选择做手工操作的 CAPD 还是机器操作的 APD，医生可以通过以下问题帮助患者做决定：
1. 患者的透析必须安排在工作中吗？工作时间如何？
2. 患者偏好机器还是手工操作？
3. 患者通常的睡眠及起床时间？
4. 患者连接机器治疗会被迫在临睡前和起床后「拴」在床边 1、2 个小时，Ta 愿意吗？
医生和患者必须共同努力，设计出最适合其生活方式的处方。并达到预期的临床目标。
PD 初始处方的考虑点：
决定治疗时间及持续时间、留腹量和循环次数：治疗时间及持续时间应根据患者生活方式（作息时间及就业情况）进行个体化调整；留腹量根据患者体表面积：1.25–1.5 L/m2 BSA，应小幅增加留腹量（0.5L）。注意到患者通常偏好增加留腹量而非交换次数，这更利于增加小分子溶质清除。对 APD 患者，交换次数不应大于 4 或 5 次，快速交换会影响钠、磷及中分子毒素的清除。
递增性 PD 处方：由于患者存在残肾功能，PD 初始以适当的剂量进行，有几种形式：液体总量较小（CAPD 交换 2 或 3 次）；一天中仅部分时间透析（夜间 APD，白天干腹）或每周 PD 少于 7 天，这样的初始透析方式更易被患者接受。随残肾功能下降逐渐增加透析剂量，近期报道证实递增性 PD 处方的临床预后良好。一些患者起始 RRT 主要因容量超负荷而非溶质问题，可以仅进行夜间 2-3 次葡萄糖透析液交换，白天干腹；或使用艾考糊精长留腹增加超滤。当患者对加大利尿剂剂量无反应时，需进一步增加透析剂量。
估算小分子溶质充分清除的最低透析剂量：尽管 Kt/Vurea 存在不足，但是在估算初始透析剂量时仍很有用，标准化的每周 Kt/Vurea 公式：
Durea 及 Purea 分别代表透析液及血尿素浓度
DV：每日引流量
Vdurea：尿素分布容积（用总水分 TBW 计算）
举例检验以下两种情况下该方程的应用（无残肾和有残肾）：
A． 几乎无残肾功能：假设患者无尿，为达到每周 Kt/V1.7，每日 Kt/V 为 0.243，为计算简便≈0.25，
理论上 Durea/Purea 最大值为 1（实践中很难达到），那么 DV = 0.25TBW，TBW 约为 0.6×体重，如果患者体重 80 kg，DV = 80×0.6×0.25 = 12L，按照每日最低超滤 1L 计算，每日透析液剂量约为 11L，因此可设定处方每夜交换 4 次，2.5L/次，末袋灌入 1L。
B． 有明显残肾功能：对于有残肾功能者，需要测量残肾 Kt/V（Uurea/Purea×尿量/TBW），0.25 减残肾 Kt/V 后得到腹膜 Kt/V。假设患者体重 80 kg，血尿素 50 mg/dl，尿量 1L/日，尿尿素 240 mg/dl，每日残肾 Kt/Vurea = 240/50×1/48 = 0.1，再用以上方程得出 DV 为 7.2L，仍假设超滤量为 1L，则透析液剂量 6.2L，因此可设定每晚交换 3 次，2.1L/次。初用此方法会觉得麻烦，但是，一旦反复应用，会变得易于使用及实用。
其他考虑：
紧急起始 PD：近年来置管 2 周内开始透析的紧急起始 PD 越来越普遍，为避免新置管发生渗漏，应小剂量起始。灌注剂量根据体型调整：BSA＜1.65m2，750 ml；BSA 1.6 m 2-1.8 m 2，1000 ml；BSA＞1.8 m 2，1250 ml。
潮式 PD：在开始 PD 早期，有些患者在引流过程中因导管刺激出现盆底/直肠区不适，特别在 APD 睡眠期间，可以用 TPD 方案，引流时不完全放空腹透液（通常 15%-25%），最后一次在早晨完全引流。
APD 患者是否需要进行 CAPD 培训? 这个问题经常被提及，有人担忧在自然灾害出现断电时需要手工操作，我们知道 APD 患者同样接受引流及连接操作，手工进行 CAPD 换液应该不是问题，而且通常情况患者 1-2 天不透析也能安全渡过，期间电力基本能恢复。
首次腹膜平衡试验的时机：最近的数据表明，腹膜转运状态对患者死亡率和住院次数具有预测价值。然而由于腹膜转运特性在 PD 前几周可能会发生改变，PET 通常要等患者已连续 PD 治疗 4-6 周才进行。
结论：
我们在 PD 处方时必须关注患者的情况、生活方式和其需求，再加上应用生理学和健康医学知识，这样的处方才能满足患者的临床需求，才能提高患者依从性。
推荐理由：
ISPD 主席 Isaac Teitelbaum 教授基于自己的临床经验，介绍了 PD 初始处方制定。是最近几年腹透文章中少见的可读性、可操作性很强的「科普性」文章，推荐腹透或者 APD 初学者阅读。