Does peritoneal dialysis have a role in urgent-start end-stage kidney disease?
1 简介：
与 HD 相比较，PD 有许多潜在优势：从社会角度来看，PD 与 HD 患者预后相似但花费较低；患者层面来看，PD 可改善患者生活质量，较好的维持其独立性以及更好的保持残余肾功能。然而世界范围，包括美国在内的很多地区 PD 并未充分利用。
近年来提出紧急起始 PD 以增加 PD 的使用，已有大量文献证实其安全可行并有效，而且有很多优势，功能良好的紧急起始 PD 对于计划或非计划透析 ESKD 患者以及心衰患者均存在大量优势。本综述将回顾文献，举例适合紧急起始 PD 的临床情景，总结成功进行紧急起始 PD 的要素。
2 紧急起始 PD 定义：
本文的研究范围是紧急起始 PD 流程的可行性和实用性，故首先需要明确紧急起始 PD 定义，指的是对于时间紧迫的 ESKD 患者开始 PD 的一种方式，无需临时 HD，保障安全进行 PD 的同时提供必要的培训、教育以及对患者和/或护理人员的支持。不适用于存在威胁生命的高钾、酸中毒或容量超负荷需要紧急透析的 AKI。因此本文中的插管是带卡夫的 PD 导管而非急性临时导管。
3 卫生保健系统背景：
政策：实行「PD first」政策的国家或地区 PD 使用率高，对于无禁忌症的患者给予免费 PD 治疗，若患者选择 HD 则需要自费。香港、墨西哥及萨尔瓦多在 PD first 政策下 PD 治疗率很高，这些国家的成功经验突出 PD 的可行性。
资源：发展中国家由于基础设施及经济原因不能随时获得 PD，发达国家似乎不存在此问题，但事实 HD 仍盛行。
流程可用性：世界上很多地方 HD 和 PD 均可用，患者选择某一种透析方式表面上取决于个人基于多种因素的选择，但很多因素可影响患者选择。
把 PD 所需的必要条件描述成金字塔，如果缺乏经济刺激、有力的基础设施、适当的医师培训和患者教育，医生个体尝试通过紧急起始 PD 等方法提高 PD 使用率，是不可能的。
4 临床情境：
我们用病例来说明不同临床情况下紧急起始 PD 的实用性，举例说明患者获得 PD 治疗的障碍、成功的流程、如何克服障碍以及流程的重要组成。
首先简介我们 UHN 的 PD 流程：1977 年开始 PD，中心拥有成功的居家透析团队及培训流程，经验丰富的 PD 护士及完善的透析前诊所，另外透析在安大略省通过安大略肾脏网络资助，其鼓励医师和机构提供家庭透析护理，换言之 UHN 符合所有进行成功 PD 的「广泛标准」。迄今为止，UHN 已有效运行紧急起始 PD 流程 4 年。
4.1 病例 1
男性，48 岁，ESKD 继发于 HIV 及高血压，在一个多学科透析前诊所进行随访，18 个月前 eGFR 19-22 mL/min，接受透析方式教育后选择 PD，但因无症状且肾功能稳定故暂未行 PD 插管。近 2 月患者血肌酐快速上升，eGFR 降至 8 mL/min，并出现恶心、纳差、体重下降，血钾 5.8 mmol/L，碳酸氢盐 18 mmol/L，临床无明显急性加重因素，予停用 ACEI，5 日后复查血肌酐继续上升，恶心症状加重，决定开始透析治疗。
4.1.1 问题：已证实多学科透析前诊所和患者教育能有效提高家庭透析比例，减少「突发起始」，但实际在透析前护理和计划时我们并无完美的模型来预测个体何时需要进行透析，导致一部分患者需要非计划开始透析。
4.1.2 障碍：和许多病例一样，该病例最直接和明显的障碍是缺少 PD 通路，无紧急起始 PD 流程时这类患者通常接受中心静脉插管，然后开始 HD 治疗，后续 PD 插管后转回 PD 治疗，CVC 及 HD 有其副作用，而且患者一旦接受 HD 治疗，可能不愿意转回先前计划的 PD。还有一个需要克服的障碍是此类患者在 PD 插管后如何进行 PD 治疗及培训。
4.1.3 解决方案：
1、 插管技术：穿刺置管、开放手术及腹腔镜均可用，各有利弊，依据患者情况及各中心的条件及经验选择插管技术。
2、 透析开始：
a. PD 导管插入到开始透析的时间：取决于多种因素包括患者的情况（尿毒症严重程度、影响愈合的因素等）及手术者的意见，紧急起始 PD 的主要目标是避免 CVC。
b. 透析处方：紧急起始 PD 处方制定有 3 个主要考虑因素，包括透析液量、患者体位，手工或 APD。理想的处方是达到治疗剂量的同时尽量减少患者不适感及渗漏，我们的经验是腹透液换液及留置时患者保持卧位，头部抬高至舒适的高度，留腹量不超过 1500 ml，手工交换。
3、 护理支持及透析基础设施：患者可以独立居家 PD 高度依赖于 PD 护士的支持，我们的解决方案是设立「透析起始单位」，非计划起始的患者可在此开始 IPD，直到接受培训，这是 eHOME(enable Home Optimization Management and Education program) 的组成部分。
4.2 病例 2
男性，65 岁，缺血性心脏病合并 CKD4 期 (eGFR = 24 mL/min)，因失代偿性心衰入 CCU，患者肾功能进一步恶化，因患者不适合进一步心衰治疗如心脏移植等，咨询肾科给予「缓和的」透析。患者身体虚弱低血压，米力农治疗中。
4.2.1 问题：全球心衰患者超过 2300 万，且与 CKD 患者有很大重叠，肾科医生常遇到心肾综合征（CRS）患者，这类患者因慢性 CRS 进展或本身肾衰进展需要透析治疗，此时 PD 较 HD 有优势，可以提供持续缓慢的超滤而不受血压限制，但却未被充分利用。我们建议 PD 不适用于 1 型 CRS。
4.2.2 障碍：患者顽固性低血压不适合外科手术插管，且未接受过透析方式教育。
4.2.3 解决方案：住院护士对患者及其家属进行强化教育，特别是透析方式教育；进行 CCU 床旁穿刺插管；插管后即开始 CCPD 治疗，患者血压改善，停用强心剂。住院期间接受 PD 培训后出院。
5 紧急起始 PD 对于 PD 的预期作用：
我们中心于 2013.6 开始紧急起始 PD，PD 患病率持续增长至 29%，Ghaffari 也描述了相似的结果，我们同时拥有居家 HD（11 人），且患者人数并未受到紧急起始 PD 影响。
6 我们的观点：
理想的模式是有计划的进行透析前护理及教育，紧急起始 PD 对于有些非计划的或无透析通路的患者在特定情况下是安全有效的，也适用于部分 CRS 患者，这样紧急起始 PD 有望提高 PD 患病率。
成功的紧急起始 PD 重要组成部分包括：
1. 一名训练有素的肾病专家
2. 可进行紧急 PD 插管
3. 强有力的策略和基础设施支持
4. 及时适当的患者教育
障碍包括缺少医护培训，缺乏经济刺激，基础设施不足以及患者层面（如无透析液提供）等，需要各个层面共同克服。
推荐理由：越来越多的研究证实紧急起始 PD 的安全有效及实用性，本综述结合临床实例举例适合紧急起始 PD 的临床情景，总结成功进行紧急起始 PD 的要素、障碍，克服障碍的方法以及其局限性。