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CJASN 发文呼吁:血液透析设备使用过程,100% 遵循感染控制程序

100% Use of Infection Control Procedures in Hemodialysis Facilities Call to Action

背景和目的:

接受血液透析(HD)治疗的终末期肾脏病患者危及生命的感染风险显著增加。感染是终末期肾脏病患者仅次于心血管疾病的死亡原因。大多数感染与血管通路有关,其中 70% 与使用中心静脉导管(CVC)有关。

除了细菌感染之外,HD 患者还易患病毒感染,包括乙型肝炎(HBV),丙型肝炎(HCV),艾滋病毒和流感。 HD 设施中的 HCV 感染暴发时有发生,这通常与血液透析设备使用过程中感染控制不佳有关。

在血液透析治疗过程中,严格遵循感染控制程序非常重要。肾病医师,特别是科室主任在预防 HD 设施感染方面应发挥领导作用。

感染控制程序:

手部卫生和环境清洁,与感染和 HCV 暴发有关,是预防血管通路相关和病毒感染的重要措施,透析设施应确保方便洗手池和酒精类手部消毒杀菌剂的可用性。手部卫生的时机包括:(1)接触患者前,(2)无菌操作前,(3)体液暴露风险后,(4)接触患者后,(5)接触患者周围环境后。疾病预防控制中心(CDC)强烈建议通过使用清单和月度审核手部卫生习惯以及向护理人员提供反馈,从而提高依从性。

大约 19% 的普通 HD 患者使用 CVC,针对 CVCs 的感染,疾病预防控制中心(CDC)推荐:(1)使用洗必泰加酒精进行适当的出口部位皮肤清洁和导管衬套常规消毒,将抗微生物软膏或氯己定浸渍敷料应用于导管出口部位。(2)在取下 CVC 帽后,每次接触或断开导管时,应用合适的消毒剂(例如酒精洗必泰,聚维酮碘或 70% 酒精)擦洗。(3)抗微生物屏障帽可能有助于减少与导管相关感染,目前使用广泛。由于担心耐药菌的发展,不推荐用抗生素溶液进行封管。

透析设施环境可能是感染传播的来源。在患者离开 HD 单元后,应按照 CDC 为透析中心消毒提供的建议清单进行。谨慎使用单剂量和多剂量药瓶也是预防感染传播的关键。药物和盐水注射器等清洁,独立的区域内准备,并手动送至各个站。不应使用药物车从各个站点间分发或使用药物,因为这与感染传播有关,尤其是 HCV。透析器的复用与革兰氏阴性血液感染的爆发有关,必须确保严格遵守灭菌方案以减轻感染传播的风险。

免疫和接种:

推荐 ESKD 患者进行流感接种,强烈鼓励包括医生在内的所有工作人员接受针对流感的年度免疫接种。

对于所有 ESKD 患者(最好在开始 HD 之前)和所有工作人员,推荐对 HBV 进行免疫接种。在开始透析前应该获得乙型肝炎表面抗原(HBsAg)和乙型肝炎表面抗体(HBsAb)滴度,如果 HBsAb 滴度不符合要求,应每月检查一次 HBsAg 滴度。如果患者 HBsAg 阳性,应该在带有专用设备的隔离室内透析。基线和常规(一年或一年两次)HCV 抗体筛查有利于早期诊断和治疗,从而降低传播风险。

提高依从性:

患者和家庭参与是我们进行 100% 感染控制的关键。科室主任和透析护理人员应对 HD 患者进行感染预防教育。应鼓励患者及其家属就透析设施使用的感染预防政策和实践提出问题,并提出感染控制措施没有适当实施之处。患者可能会询问的信息包括透析中心预防 HBV,HCV 和流感的政策、手卫生习惯、用药安全、透析站消毒、使用透析导管的替代方法以及该单元是否使用复用透析器。

科室主任和其他肾科医师在预防透析设施感染方面十分关键。科室主任应协助审查有关手部卫生,血管通路护理,药物制备,环境表面和透析设备消毒以及筛查和免疫程序的政策和实践,并应在每月质量保证会议期间解决这些问题。此外,医务主任应积极配合护士管理人员对重要感染控制措施进行人员审核;通过制定和实施抗菌药物管理计划来降低多药耐药微生物的定植和感染风险。

结论:

维持性血液透析患者发生严重感染的情况仍然严峻。 HD 设施感染的获得通常是由于感染控制措施不理想,100% 利用推荐的感染控制指导方针对于预防该易感人群的感染至关重要。预防工作可能需要血透中心投入更多资源来确保感染控制措施的实施。只有当肾科医生以身作则并与护理管理人员、患者及患者家人密切合作时,我们可能实现可预防感染零发生的目标,并减少感染相关的发病率和死亡率。

附图. 感染预防需要科室主任、护理人员以及患者和家属之间的协作努力

推荐理由:

感染是维持性血液透析患者常见并发症之一,也是终末期肾脏病患者死亡原因中排第二,仅次于心血管疾病。本文以综述的形式,较为全面的阐述了透析室感染发生的原因及医护患三方如何协作做好对感染的「零容忍」,这对国内透析中心的管理有一定的借鉴意义。

【文献出处:Vijayan A, Boyce JM. Clin J Am Soc Nephrol. 2018 Apr 6;13(4):671-673.

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