Ultrasound-Guided Oblique Sub-Costal Transversus Abdominis Plane Block as the Principal Anesthesia Technique in Peritoneal Dialysis Catheter Implantation and Plasma Ropivacaine Concentration Evaluation in ESRD Patients
背景：
外科开腹的腹膜透析置管术仍是现阶段主流的腹透透析置管术式。因为 ESRD 患者中可能合并存在的凝血功能障碍及心肺功能不全，全麻及腰麻并非此类手术优选的麻醉方案。虽然局部麻醉（LAI）影响可能较小，但因为其麻醉效果有限，患者往往存在明显的疼痛或不适感。
腹横肌平面阻滞（TAP）作为一种较为新颖的镇痛技术多被用在腹部手术后的患者中。近来也有不少尝试在使用这项技术作为腹部小手术的麻醉中，并且相关的研究也证实，TAP 不仅在皮肤和肌肉组织的麻醉中效果理想，对腹膜也有一定的麻醉作用。
本研究拟探讨在即将接受 PD 手术的 ESRD 患者中比较 TAP 术与局部麻醉的效果。
方法：
来自四川华西医院的前瞻、随机、双盲对照研究，基于电脑随机化方法将患者分为 3 组：LAI 组，局部麻醉；Uni-TAP 组，单侧肋下 TAP；Bi-TAP 组，双侧肋下 TAP。
Uni-TAP 组，单侧肋下使用 0.25% 的罗哌卡因 40 ml 行 TAP 阻滞，对侧使用生理盐水、皮肤切口及隧道出口也均使用生理盐水作为安慰剂对照。Bi-TAP 组，双侧肋下均使用 0.25% 的罗哌卡因 20 ml 行 TAP 阻滞，皮肤切口及隧道出口使用生理盐水作为安慰剂对照。LAI 组，双侧肋下均使用生理盐水作为安慰剂，皮肤切口及隧道出口使用 40 ml 0.25% 的罗哌卡因进行逐层浸润麻醉。
研究比较了 3 组之间的麻醉效果、疼痛视觉模拟评分（VAS）、累计的芬太尼使用量及血浆罗哌卡因浓度等指标进行评估。
结果：
从 2016 年 9 月 1 日至 2017 年 6 月 28 日，共有 213 例患者进入研究，排除了 144 例不符合条件的患者，实际共有 69 例患者被随机到 3 组参与并完成了研究，各组患者的基线特征基本相同。
与 LAI 组相比（45.5%），Uni-TAP 组和 Bi-TAP 组中医生和患者满意度均较高（79.2%、87.0%，p < 0.01 、p = 0.01）。Uni-TAP 组和 Bi-TAP 组间医生和患者满意度之间无明显差异。
与 LAI 组相比，Uni-TAP 组和 Bi-TAP 组在术后 24 小时及 48 小时的 VAS 评分较低。两个 TAP 组间的 VAS 评分无明显差异。与 LAI 相比（5.8 ± 2.6 μg），Uni-TAP 和 Bi-TAP 组术后累计的芬太尼使用量较少（2.5 ± 2.7 和 3.0 ± 2.8 μg，P< 0.05）。
尽管血浆罗哌卡因浓度随时间延长而逐渐下降，但 LAI, Uni-TAP，Bi-TAP 3 组在麻醉开始后的 15 分钟时血浆罗哌卡因浓度分别达到 0.86, 1.09, 1.49 μg/mL，并维持超过 2 小时。在所有的观察点上，3 组间罗哌卡因的血浆浓度均在已报道的有害浓度之下。
结论：
除外两个 TAP 组在术后芬太尼使用量上有很小的剂量差别之外，Uni-TAP，Bi-TAP 均能为 ESRD 患者行外科切开腹膜透析置管术提供较好的麻醉支持。使用 40 ml 罗哌卡因行单侧肋下 TAP 阻滞不仅局麻效果较佳，对腹膜的影响比传统的 LAI 效果好，并且临床使用也较为安全。
推荐理由：
随着以患者为中心的治疗理念越来越得到重视，腹透术中选择对患者较为舒适，耐受性更好的麻醉方式正在得到临床医生的青睐。TAP 阻滞满足了医生和患者双方的需求，并且安全性也能得到保证，值得推广。
【文献出处：Li Z, et al. Perit Dial Int. 2018 May-Jun;38(3):192-199】