自 CRRT 技术诞生至今，关于剂量的争论似乎就未曾停止，直到 RENAL 和 ATN 两项重磅研究的相继发表，宣告了这一争论的告一段落；而 2013 年 IVOIRE 研究的发表则几乎宣告了高剂量的「死刑」…… 那么，高剂量 CRRT 真的已经穷途末路了吗？
尽管近年的一些 Meta 分析表明，高剂量 CRRT 用于 AKI 或脓毒症治疗的获益不明确，但这并未阻碍人们对高剂量 CRRT 的应用价值展开更多探索，比如…… 陆军军医大学西南医院烧伤研究所近期于 Critical Care 杂志发表的应用高剂量 CRRT 救治严重烧伤患者的研究。
这项前瞻性、随机对照研究纳入了 82 例总烧伤面积（TBSA）≥ 50% 且深二度 + 全层烧伤面积 ≥ 30% 的患者，旨在探索早期连续性高容量血滤（HVHF）能否降低严重烧伤患者的脓毒症发生率及死亡率。
其中，对照组给予烧伤的标准治疗，包括液体复苏、早期皮肤移植、多器官支持治疗等；而 HVHF 组除外上述标准治疗外，在烧伤后 3 天内给予处方剂量 65 ml/kg·h 的 HVHF 治疗，持续 3 天。
其结果显示，HVHF 组的脓毒症发病率、脓毒症休克发病率以及升压药的使用时间均显著低于对照组；尽管总体人群的死亡率数据在两组间无显著差异，但在 TBSA ≥ 80% 的患者亚组，HVHF 组的 90 天死亡率显著低于对照组。
大面积的烧伤通常导致烧伤后早期过度的炎症反应，这又将导致进一步的器官损害，而血液净化能够有效清除循环内的多种炎症因子。
该研究中，HVHF 组患者的血浆 TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8、IL-10 及 PCT 水平相比于对照组均有显著降低。研究者认为，早期 HVHF 联合有效的创面管理可能是阻断炎症级联反应、改善患者预后的关键。
关于血液净化用于脓毒症的治疗，目前的研究结果尚存在争议。研究团队前期的研究发现 CVVH 治疗烧伤后脓毒症未能改善患者的生存；而本研究提示，早期连续性 HVHF 通过清除炎症介质、恢复免疫系统稳态、维持内环境稳定以及保护器官功能，使严重烧伤患者的预后得以改善。这一差异可能源于 CRRT 治疗策略的变化：
1、治疗剂量从标准的 RRT 剂量（35 ml/kg·h）提高至 65 ml/kg·h 的 HVHF 剂量；
2、烧伤后早期进行脓毒症和器官功能障碍的预防，而不是在并发症发生后再给予治疗；
3、从全身性肝素或低分子肝素抗凝转变为枸橼酸局部抗凝；
4、从间断的 RRT 转变为 CRRT。
无独有偶，几乎同一时期发表的一项美国的多中心观察性研究也报道了 RRT 用于严重烧伤患者救治的成果
该研究纳入的 170 例患者平均总体表烧伤面积为 38±26%，全层烧伤面积 24±24%，有 34% 合并了烟雾吸入性气道损伤，入院后 61% 的患者并发 ARDS，46% 合并休克，所有患者在平均入院 12 天后启动 RRT 治疗 AKI 或液体超负荷，其中约 98% 的患者使用 CRRT 模式。
结果显示，总体的院内死亡率为 50%，所有存活者中，91% 在出院后 6 个月时肾功能恢复良好而无需 RRT。
该研究中的总体死亡率远低于其他大型研究中 60%～80% 的数据，研究者认为其可能归因于如下两个方面：
1、相对更高的 CRRT 剂量，在该研究中，平均处方剂量和达成剂量分别达到了 42 ml/kg·h 和 37 ml/kg·h，高于目前临床普遍应用的标准治疗剂量；
2、更早的 RRT 介入时机，在启动 RRT 时，54% 的患者为 KDIGO 3 期，18% 为 KDIGO 2 期，22% 为 KDIGO 1 期，6% 未达到 AKI 标准（液体超负荷或其他 RRT 指征）；
此外，研究者认为多数患者选择 CVVH 模式、充分利用对流清除机制改善机体代谢状态可能是另一个重要的影响因素。
总结来说，两项研究均显示，CRRT 的应用可能有益于改善重度烧伤患者的预后，这可能与 CRRT 对患者体内炎症介质的清除和免疫状态调节有关。当然，由于缺乏直接对照，我们不能贸然判定高剂量与常规剂量的优劣，但或许为高剂量 CRRT 的应用前景指出了一条模糊的道路，这一方面，我们仍然需要更多的研究探索。
文献参考：
[1] You B, et al. Crit Care. 2018 Jul 6;22(1):173.
[2] Chung KK, et al. J Burn Care Res. 2018 Jun 20.