RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL COMPARING OPEN VERSUS LAPAROSCOPIC PLACEMENT OF A PERITONEAL DIALYSIS CATHETER AND OUTCOMES
背景：
腹膜透析（PD）技术是从 1959 年开始应用于治疗尿毒症患者的。PD 导管置入术有两种常用置管方式，即手术切开与腹腔镜下置管，然而哪种方式更优呢？在三个 RCT（随机对照研究）中，只有 Tsimoyiannis 等的一项纳入 50 例患者的相对小样本的研究显示腹腔镜置管具有优势，同期进行的 meta 分析也没有显示腹腔镜下置管的优势。
大家通常认为腹腔镜技术具有直视下置管，必要时可进行粘连松解的优势，因此设计了目前欧洲最大的，对比手术切开法与腹腔镜下 PD 置管的 RCT 研究。
方法：
所有适合 PD 并签署知情同意书的终末期肾病（ESRD）患者，被随机分配到开腹手术和腹腔镜手术。曾经进行过腹部手术的不被认为是排除标准。术后所有患者均接受 X 线检查以确定导管位置，并在术后 2-4 周使用小容量（250 ml）冲洗进行测试，以此判断导管功能。
腹腔镜置管术，首先建立 12-14 mmHg 气腹，左下腹为置管首选位置，如果有粘连，选择其他位置，若下腹部无有效位置，则进行粘连松解术，并在直视下放置导管，深 cuff 放置在腹膜外，浅 cuff 位于离出口部位 2 cm 以上的皮下。不进行导管固定技术、网膜固定术等其他辅助手术。
手术切开术包括一个 3 至 5 厘米的旁正中切口，通常在左侧，无粘连松解术。深 cuff 固定在腹直肌前鞘和后鞘之间，浅 cuff 位于离出口部位 2 cm 以上的皮下。
手术后临床成功被定义为置管后 2-4 周良好的导管功能。导管感染、出口部位感染或腹膜炎导致拔管或停止 PD，被认为是失败的主要终点。其他的预后指标为住院患者的发病率和死亡率以及术后感染。
结果：
2010.03 至 2016.03 间，95 例患者被随机分配到本研究中，5 例患者被排除。44 例患者接受开腹手术，46 例患者接受腹腔镜手术。性别、年龄、体重指数（BMI）、高血压、当前的血液透析、严重的心力衰竭、既往腹部手术史等基线特征上无明显差异。
手术切开组有 23 例具有腹部手术史（52%），腹腔镜组有 22 例（48%）， 2 组无统计学差异。平均手术时间（36±24 vs 38±15 分钟）、住院时间（2.1±2.7 vs 3.1±7.3 天）上，2 组间的差异无统计学意义。
手术切开组 77% 患者在导管置入 2-4 周后导管功能良好，在腹腔镜组中为 70%。手术切开组术后死亡 1 例（2%， 患者术后四天死于严重的心功能衰竭，与手术无关），腹腔镜组无死亡患者。2 组发病率均较低，无显著差异。
开腹手术组 2 例患者出现出口处感染，1 例患者出现旁正中切口感染；腹腔镜组 1 例患者出现短暂心血管事件，1 例患者腹腔内出血需要再次手术，1 例患者出现液体渗漏，经保守治疗有效。
结论：
这项随机对照研究（RCT）比较手术切开与腹腔镜下 PD 置管术，2 种技术之间临床成功率无明显差异。
推荐理由：
根据此项欧洲最大 RCT 研究，发现， 手术切开法 PD 置管与腹腔镜下用于基础 PD 置管，2 种技术未显示明显差异。我们期待今年刚开始的、比较腹腔镜置管在导管定位、网膜固定术的 II 期研究结果。
【文献出处：Van Laanen JHH, et al, Perit Dial Int. 2018 Mar-Apr;38(2):104-112.】
