Inconsistencies in ISPD Peritonitis Recommendations: 2016 Update on Prevention and Treatment and The ISPD Catheter-Related Infection Recommendations:2017 Update

背景

本文是百特医学部就近期在 ISPD 发表的腹膜炎相关的 2 个指南中有几个不一致之处（既 2016 膜炎防治与 2017 导管相关感染）写给编辑部的一份通讯稿。

第一：

2016 腹膜炎指南

残余肾功能（RRF）-无需增加抗生素剂量。

2016 ISPD 建议，「以前有人建议，对于有很好残余肾功能的患者，需要调整经肾清除的抗生素剂量 [12，13]。然而，最近的研究表明，这种调整是不必要的〔284，304〕」。

这一说法与引用的文献是矛盾的。

Fish 论文 [284] 明确提出，万古霉素剂量为「单剂量为 30 mg/kg，在无尿患者中剂量为 500 mg 左右，但有尿患者剂量增加 25%，甚至最大剂量为 2.5 克。」

Bundn 论文 [304] 明确提出，「单剂量为 25 mg/kg，在无尿患者中为 500 mg 左右，但有尿患者剂量增加 25%。」

在这两篇论文中，并未说 RRF 患者不需要增加剂量，而是详细说明了需要将药物剂量增加 25%。

第二：

表 5 抗生素剂量（具体表格请参考下方文献出处）

医疗保健提供者并不完全熟悉既往的腹膜透析（PD）文献。因此，他们可能误解表 5 的抗生素剂量，因为大多数论文是持续性非卧床 PD（CAPD），而不是自动腹膜透析机 PD（APD）。这种误解可能导致 APD 患者给药不足。在 2010 年指南中，分别列出了 CAPD 和 APD 两种不同的抗生素剂量，明确了药物是如何应用的。这有助于临床医生了解，参考 CAPD 剂量使用在 APD 的患者，可能导致剂量不足的问题。

表中也存在一些不一致之处：

氨苄西林/舒巴坦连续给药被列为负荷剂量（LD）750-100 mg/L。然而 100 mg/L 可能是个印刷错误，或许是 1000 mg/L？参考文献〔253〕Lam 列出了在 2L 腹透液中，LD 为 1500 mg（1000 mg 氨苄西林和 500 mg 舒巴坦）

氨曲南连续给药有 2 篇文献〔243 和 244]。参考文献〔243〕Gerig 讨论了氨曲南的给药剂量。然而，Anwar 的文献〔244〕仅讨论亚胺培南、万古霉素和奈替米星，并没有提到氨曲南。

亚胺培南/西司他丁间歇性给药被列为腹透液每袋中加入 500 mg。然而，参考文献〔244〕Anwar 报道，一半 CAPD 患者隔袋使用，剂量为 1 g/袋（2 g/天），另一半患者 500 mg/袋（1 g/天），其中 2 g/天有 85% 有效，但有 2 位患者癫痫发作；1 g/天有 42% 有效。指南的表格中仅引用较低剂量。

替考拉宁剂量被列为 400 mg/袋的 LD 和 20 mg/袋的维持剂量（MD）。这与 Lupo 的论文不一致。Lupo 提出 LD 为静脉给药 400 mg，MD 为 40 mg/袋。值得注意的是，这项研究是使用 2L 腹透液 CAPD 治疗模式，这在表 5 中并没有说明。这个事实需要强调，因为很难将这一剂量应用于 APD 5 -6L 每袋的腹透液中。

万古霉素剂量被列为 15～30 mg/kg，每 5～7 天用药 1 次。参考文献〔284〕Fish 使用 30 mg/kg 的剂量，计算后使用约 500 mg 的剂量用于无尿患者，非无尿的患者增加了 25% 的剂量，最大剂量为 2.5 g。第 5 天检测患者万古霉素的血清和透出液浓度，并没有提及第 7 天，检测中只有 85% 的患者血清万古霉素水平＞15 mg/L，有 23% 患者透出液浓度低于 4 mg/L 的治疗浓度。没有数据支持 15 mg/kg 或 7 天给药方案。

第三：

2016 腹膜炎指南与 2017 导管相关感染指南的不一致性

Li（2016）中的图 2 和 3 表明，如果腹膜炎治愈但有持续的出口处或隧道感染，则应考虑同时拔除导管和再次置管。然而，Szeto (2017) 提到：

「建议在隧道出口处感染有发展到腹膜炎趋势，或同时存在腹膜炎时，拔除透析导管（2C）。」

「建议对于同时存在出口处或隧道感染和腹膜炎的患者，在拔管后至少 2 周和腹膜炎症状完全缓解时，再次置管（2D）。」

Li（2016）和 Szeto（2017）之间的建议有 2 个不一致之处。首先，Szeto 认为如果有伴出口处感染的腹膜炎，导管应该被拔除，而 Li 建议仅在腹膜炎治愈，出口处感染未治愈的情况下拔除导管。第二个不一致性，Li（2016）建议考虑同时拔除导管和再次置管，以解决腹膜炎合并难治性出口处/隧道感染。然而，Szeto（2017）不建议同时进行，而是置管应在拔管 2 周后，并且腹膜炎症状完全消失后。

也许 Szeto（2017）的建议取代了 Li（2016）的推荐？

第四：

2017 导管相关性感染

表一 预防性抗生素使用性（具体表格请参考下方文献出处）

Szeto（2017）推荐用于预防导管相关感染的抗生素列于第 144 页的表 1 中。其中包含 Polysporin 抗生素软膏。然而，Polysporin 在原文文献中用作预防是禁忌的，这是一项由 McQuiLAN 进行的 MP3 研究， Polysporin 使用后真菌性腹膜炎比率较高，因此它不可以用于预防性抗感染。

第五：

表 4 口服抗生素在导管相关性感染中的应用（具体表格请参考下方文献出处）

Szeto（2017）中 147 页的表 4，列出阿莫西林/克拉维酸的剂量为 875 mg/ 125 mg BID。这是一个肾功能正常的人的剂量。肾小球滤过率（GRF）＜10 mL/min 的患者的剂量应该为 500 mg/ 125 mg 或 250 mg/ 125 mg QD。

推荐理由：

2016 腹膜炎指南和 2017 导管相关感染指南存在不一致的地方，两个指南有些内容可能需要进一步的修订。在临床实践中，需要注意这些潜在的「问题「，也推荐作为未来 PD 研究的方向之一。

【文献出处：Mancini A，et al，Perit Dial Int. 2018 Jul-Aug;38(4):309-310.】