Intravenous Lipid Emulsion Overdose in Infancy: A Case Report and Overview of Opportunities, Challenges and Prevention
一般情况下， 人们是通过胃肠道获取营养的。 但是在病理情况下， 如：胃肠手术后， 严重营养不良， 这时就需要通过静脉补充营养要素。目前，静脉营养已经成为医院中一个司空见惯的医疗行为。
可是你知道吗？ 静脉脂肪乳剂是一种高警示药物（high-alert medicine）, 如果使用过量， 可能会给病人造成严重的伤害。下面为大家介绍一个病例。
一个足月经阴道分娩的 3 月龄男性婴儿， 出生体重 2.6 公斤， 该患儿在一个月时候出现了慢性腹泻， 诊断为牛奶蛋白过敏所致腹泻。 尽管后续使用了单一的氨基酸制剂， 腹泻仍然持续。 为了改善患儿的生长发育，医生为患儿通过中心静脉导管应用了全肠外营养（TPN）。TPN 包括 10% 葡萄糖溶液， 5% 氨基酸溶液（3 g/kg）。此外， 还有 20% 的大豆油基脂肪乳（Intralipid）（1.5 g/Kg, 1.5 ml/h）, 根据医院政策， 每天下午 6 点应用新的 TPN, 静脉脂肪乳。
患儿在常规儿科病房接受持续的 TPN 治疗。 有一天， 患儿突然出现发热 38.5°C, 出现浅而快的呼吸， 呕吐，呕吐物伴有胆汁。氧饱和度下降到 88-90%， 但是对鼻导管吸氧反应不错（1L/min 氧流量， FiO2 1.0）。由于临床病情恶化， 所以查了动脉血气， 血培养， 血细胞计数。 查看血液样本， 可以非常明显的看到， 婴儿血液中混合着黄白色的物质， 类似脂肪。调查后发现， 原来患儿在过去的 6 小时内不适当的接受了 200 ml 静脉脂肪乳，原因是由于注射泵的输注速率设置错误。血气分析显示， 患儿有轻度的代谢性酸中毒（PH of 7.3,PaCO2 of 42 mmHg, PaO2 of 86 mmHg, and HCO3 of18 mmol/l）。血甘油三酯水平为 4840 mg/dl (55 mmol/l; 正常值范围 0–1.7 mmol/l). 随后， 该患儿被转入了儿科重症监护病房（PICU）, 通过中心静脉导管接受了单容量的血液置换治疗（a single-volume blood exchange transfusion）。医生使用了红细胞悬液+新鲜冷冻血浆（1:2 比例混合）的混合液，整个置换过程顺利， 共 45 分钟， 过程中患者鼻导管吸氧，血氧饱和度稳定在 95-100%，血液置换后， 患儿的血清甘油三酯水平下降到 88 mg/dl(1 mmol/l), 患儿的呼吸情况得到改善， 不再吸氧，没有再呕吐。 肝功能和胰酶都恢复到正常值。 行胸部 CT 检查， 看是否有肺栓塞发生， 结果正常。 头颅超声没有发现颅内出血， 腹部超声和多普勒检查也正常。 没有使用超声心动图检查是否存在肺动脉高压， 医生考虑患儿没有该疾病的临床表现， 故没有检查。 该患儿在 PICU 住了一晚， 然后转入普通病房。
结论和建议：
静脉脂肪乳剂作为全肠外营养的一部分已经有 50 多年的历史， 尽管静脉脂肪乳剂是高警示药物， 但是一般情况下， 按照医院的诊疗常规以及使用指南操作， 静脉脂肪乳剂的安全性和耐受性还是很不错的。
静脉脂肪乳剂的过量， 过去报道不多。 其潜在的危害是脂肪过载综合症， 急性症状包括： 高热， 肝功能紊乱， 胰腺炎。 长期并发症包括： 肺动脉高压， 肺支气管发育不良， 神经发育延迟。
理论上， 任何报告的医疗差错都与系统设置有关。 所以关注系统中的缺陷和不足， 并设置预防措施才能避免类似错误的再次发生。
护士应该学习和通过一些常规医疗技能的考核，如： 药物剂量， 作用机制，副作用， 医疗差错的风险， 合理的使用技能。 医院应该执行医疗器械使用方面的措施， 包括智能医疗器械的定期检查和校正。 包括静脉脂肪乳剂在内的各种高警示药物，在使用前应该护士双人核对。另外滴注的速率应该更高的检查， 并其记录每小时的滴注速率， 以此来确保患者正在接受正确的剂量。
一个潜在的方法是： 由有经验的药师负责，把每日的静脉脂肪乳总量配置在无菌的注射器中。这样病人就不大可能接受过量的药物了。
知识延伸：
什么是高警示药物（High-alert medications）呢？ 高警示药物，在国内也被称为高危药物，指那些存在高风险， 当使用错误时会对病人造成严重危害的药物。尽管在这些药物中，医疗差错可能是常见的， 也可能是不常见的， 但是差错一旦发生，对病人来说，后果是毁灭性的。
美国药物安全使用协会（ISMP）在 1995-1996 年进行了一项关于何种药物于何种情况下会给患者带来意外伤害的调查后，最早提出了高警示药物（High-alert medications）的概念。 后续在 2000 年， 2008 年， 2014 年对高警示药物的种类和分类做了多次更新。 高警示药物的概念在国际上被广泛接受。在中国高警示药品推荐目录 2015 版， 肠外营养制剂按照汉语拼音排序列在第三位。 在 2014 年 ISMP 学会的高警示药物目录中， parenteral nutrition preparations（肠外营养制剂）被列入了 Long-Term Care (LTC) Settings 目录。
下图是中国高警示药物的专用标识
【文献出处：Wasim Khasawneh, Salar Bani Han. Drug Saf Case Rep. 2018 Mar 19;5(1):13】