CENTER-SPECIFIC RISK-ADJUSTED STANDARDIZED MORTALITY RATES ON CONTINUOUS AMBULATORY PERITONEAL DIALYSIS IN CHINA.
背景和目的
截止 2016 年底估计全国有 62,589 例 PD 患者。全球范围内，投入资金提供透析服务时越来越多地使用中心特异的临床质量指标，侧重通过质控程序来改善临床预后；在中国，透析主要由政府负担，临床效果的审计则在地方层面使用非正式的或者临时的诊疗程序进行，缺乏大规模或严格的系统来比较中心之间的预后结果。
一般而言，当无法获取国家登记数据时，可以使用保险理赔或区域数据对中心预后进行审计。但在中国，无此类理赔数据，且区域数据系统尚无足够的完整性和覆盖率，故无法进行高质量的分析。作为最后一招，行业派生的数据可用于获取近似的全景评估，可源自供应链指标，销售数据，或通过行业支持的面向患者的培训和支持服务的第三方提供商。本文中，我们首次对来自中国的 PD 中心特异性预后进行了大规模比较，以改善医疗体系的潜在机会。
方法：
研究设计：观察性队列研究，使用「as treated」框架（以回答「患者实际接受的治疗会影响死亡率吗？」这个研究问题）。本研究中的所有患者均使用双联双袋 2L 葡萄糖透析液进行 CAPD 治疗。
参与者和数据来源：数据来自百特患者关爱数据库，其方式与其他国家以前的一些研究相似。入选 2005 年 1 月 1 日至 2015 年 8 月 13 日使用百特产品开始 PD 治疗的患者，随访至 2015 年 11 月 13 日，估计占中国 PD 人群的约 70%。
暴露变量：主要暴露是透析中心，为最后一次患者随访时所记录的透析中心。并排除了完整患者记录小于 10 人的中心。用以下与患者相关的因素建模：年龄，性别，原发性肾病，职业，医疗保险，PD 规模大致相等的四分位数（四分位数 1：1-131 名患者；四分位数 2：133-310；四分位数 3：312-521；四分位数 4：559 -2,035），以及人数大致相同的透析开始时代（2005-2009 年，2010 年-2012 年，2013 年- 2015 年）。除年龄外的连续协变量依据临床相关分位数建模，以避免线性关系的假设。
预后变量：主要预后是患者死亡。「退出透析」作为死亡列入模型。
统计方法：首先计算中心特异风险调整标准化死亡率（SMRs），通过 Cox 比例风险模型计算 SMR（调整了暴露变量），计算了 2 个 SMR，其中 1 个来自模型，包括治疗中心的固定效应，另 1 来自分层模型。使用辅助程序估算器计算错误。使用 log-SMR 具有更好的覆盖率和近似正态分布。最后，使用漏斗图来显示 SMR。必要时，使用 Fisher 精确检验和 Mann-Whitney U（或 Kruskal-Wallis）检验进行组间比较。
结果：
参与者：在排除完整患者记录少于 10 人的中心后，超过 219,371 患者年、来自 712 个中心的 85,717 个 PD 患者具有足够的建模数据，其中 19,146 人死亡，11,785 人转为 HD 或移植。
描述性数据：模型显示，在死亡率方面，与最久远的时代相比，最近一个时代的风险显著降低了 57%，与最低四分位数相比，中心的风险相应降低了 21%。老年人，糖尿病肾病，男性和失业/未知就业的患者特征与较高的死亡风险相关。
主要结果：中国患者年死亡率为 9.9%，死亡风险随着时代的推移而降低；中国各中心之间的结果存在显着差异，部分 PD 中心死亡率高于预期，这是需要进一步评估及采取行动的一个信号；与规模小的中心相比，较大中心的死亡率好于预期死亡率。
其他结果：固定效应模型显示 22.3% 的中心死亡率高于预期死亡率，分层模型为 16.1%。
结论：
尽管总体上中国 PD 质量令人满意并且预后逐步得到改善，但我们的研究提示，相当比例的 PD 中心患者死亡率高于预期。这是提醒我们需要进一步评估、改进这些中心的信号。同时需要考虑这些差异的产生可能是医院控制范围外的，与治疗质量无关的因素驱动的（如医疗保险、居住地等）。
推荐理由：
国外研究已经证实 PD 中心的规模与患者死亡率密切相关，这是来自中国的数据，迄今为止最大样本量的此方面研究，证实了「PD 中心规模效应」；同时也见证了中国 PD 质量的进步。