Dialysis versus Medical Management at Different Ages and Levels of Kidney Function in Veterans with Advanced CKD
背景：
美国每年大约有>115,000 的 ESRD 患者开始进行维持性透析治疗，其中>25,000 患者年龄大于 75 岁。
老年 CKD 患者，适宜的患者选择和初始透析时机并不确定。年龄大于 75 岁的初始透析患者，2 年死亡率超过 50%。并且观察性研究结果表明，对于具有较多并发症，或者自身状态欠佳的老年患者，透析并没有增加生存率。IDEAL（早期还是晚期进行初始透析）的试验结果，发现初始透析时，具有较高 eGFR（10-14 ml/min/1.73m2），与较低 eGFR 相比，并未获益。
既往评估老年患者透析效果的研究，分析的数据来源于美国之外的医疗保健系统，这可能与实际情况有所不同。
我们的目的是评估透析和药物管理（非透析）患者，在不同年龄和肾功能水平的存活率之间的关系，本研究观察的人群是美国一个大样本、同期、美国退伍军人协会中晚期 CKD 的患者。这些患者几乎占美国开始维持性透析的老年患者的五分之一。
方法：
我们对美国退伍军人进行了队列研究。来自退伍军人事务部（VA）实验室和管理数据、医疗保险索赔、美国肾脏病数据系统（USRDS）、国家患者登记处接受透析治疗的 ESRD 患者。
我们分析了 2005.01.01 至 2010.12.31 年间， 随机选择了 20%，共计 73,349 例具有全国代表性的美国退伍军人患者，他们的 eGFR<30 ml/min/1.73m2（n = 73,349）。随访至 2012 年。
采用扩展的 Cox 模型，确定时变风险的关联，年龄（<65，65-74，75-84，≥ 85 岁），eGFR（<6，6-9，9-12，12-15，15-29 ，>29 ml/min/1.73m2），以及提供的透析和生存信息。
观察的主要结果是死亡率，每位患者观察从 eGFR（<30 ml/min/1.73m2）开始。
结果：
患者平均年龄 74±12，eGFR 平均 24±6 ml/min/1.73m2，男性 97%，白人 73%，居住城市 81%。
平均随诊 3.4±2.2 年，15% 患者开始进行透析，52% 患者死亡，其中<65 岁患者 21% 进行透析，65-74 岁患者 18% 进行透析，75-84 岁患者 12% 透析，≥ 85 岁患者 5% 进行透析。其中 97% 患者接受血液透析进行初始透析。
与药物管理患者相比，在不同 eGFR 水平开始进行透析的患者，年龄不同死亡率也不同（p<0.001）。在任何年龄组，当 eGFR 低于 12 ml/min/1.73m2 时，透析治疗对患者具有较低死亡率。当初始 eGFR<6 ml/min/1.73m2，透析具有更高的平均中位预期寿命（年龄在 60、65、75、85 岁的患者分别为 54、26、25、17 个月）。而在较高 eGFR 开始的各年龄组，中位预期寿命差异很小，比如在 eGFR（9-12 ml/min/1.73m2 患者中，是否透析对中位预期寿命平均差异小于 1 年。
结论：
这项研究在美国退伍军人中进行，发现晚期 CKD 患者，相比药物管理，透析的患者有较高的生存率。老年 eGFR 较高的患者透析明显获益，因此在较高的肾功能水平，开始进行透析治疗，可能延长一些老年患者的生存率。
推荐理由：
老年 CKD 患者，是否适宜透析或者初始透析时机选择并不确定。此文借用美国退伍军人中晚期 CKD 患者队列，利用既有生存率数据，剖析老年患者的透析获益。
【文献出处：Kurella Tamura M，et al，J Am Soc Nephrol. 2018 Aug;29(8):2169-2177.】