PDI 专刊中国研究系列报道之：PD 治疗模式（APD vs. CAPD）与患者死亡风险的关系。

The Effect of Automated Versus Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis on Mortality Risk in China

背景和目的：

众所周知，腹膜透析（PD）有两种治疗模式，一种是通过人工手动进行换液操作，另一种则使用自动化腹膜透析机器进行换液操作。以往的观点认为，APD 仅适用于腹膜转运功能为快转运状态的患者，而不适用于慢转运的患者（至少是没有必要的）。随着临床实践经验不断丰富，APD 治疗模式大大改善了患者的透析生活方式，而且逐步认识到在合适的处方下，各种转运特征的患者都能获益于 APD 治疗，因此 APD 的治疗率明显上升，尤其以美国、加拿大等发达国家最为突出。与其他发展中国家一样，报销和可能的经济负担制约着 APD 在中国的使用。随着居民收入的增加、医疗保健制度的不断完善，预计中国 APD 的治疗率也将逐步提升。

从另一角度看，如果 APD 能够改善临床预后，是否在某种程度上弥补了治疗成本增加带来的影响？既往有研究显示，相对于持续性非卧床 PD（CAPD），APD 在残余肾功能保护的作用是相似的，并且腹膜炎的发生率较低或相似。然而近来有证据表明，相对于 CAPD 患者，随着治疗时间的延长 APD 患者的临床预后改善更加显著，最近一些研究也提示 APD 患者存活率更高，尤其是快速腹膜转运、合并症较少的年轻患者。在本队列研究中，我们通过比较中国患者 APD 和 CAPD 之间的全因死亡率以期望得到更多的答案。

方法：

研究设计：观察性队列研究，使用「as treated」框架（以回答「患者实际接受的治疗模式会影响死亡率吗？」这个研究问题）。本研究中的所有 CAPD 患者均使用双联双袋 2L 葡萄糖透析液，APD 患者均使用 Homechoice 系统。

参与者和数据来源：数据来自百特患者关爱数据库。入选 2005 年 1 月 1 日至 2015 年 8 月 13 日使用百特产品开始 PD 治疗的患者，随访至 2015 年 11 月 13 日。排除标准：数据库记录时间小于 90 天，年龄小于 1 岁及年龄 ≥ 95 岁。

随访至死亡、停止使用百特 PD 产品、失访，或者 2015 年 8 月 13 日。

暴露变量：主要暴露是随时间变化的 PD 治疗模式（APD vs. CAPD）。用以下与患者相关的因素建模：年龄，性别，原发性肾病，职业，医疗保险，研究观察期间 PD 中心规模（四分位数 1：1-132 名患者；四分位数 2：133-310；四分位数 3：312-523；四分位数 4：565 -2,042），以及人数大致相同的透析开始时代（2005-2007 年，2008 年-2009 年，2010 年-2012 年，2013-2015 年），以及医院确定的治疗模式。除年龄外的连续协变量依据临床相关分位数建模，以避免线性关系的假设。

预后变量：主要预后是患者死亡。「退出透析」作为死亡列入模型。

统计方法：使用 Cox 比例风险模型和 Fine-Gray 竞争风险（肾移植，转血透）模型，评估 APD 与 CAPD 模式的死亡风险。

数据根据年龄，性别，就业，保险，肾脏原发病，PD 中心的规模和透析开始年份进行匹配或调整。

结果：

模拟了来自 1,178 个透析中心中的 100,351 个受试者，超过 240,803 病人年。

相对于 CAPD 患者，APD 患者更年轻，更多是有工作、自费的男性，而且大多在大中心随访。

Cox 比例风险模型中，相对于 CAPD，APD 的死亡危险比 (HR) 为 0.79（95% 可信区间：0.64-0.97）；Fine-Gray 竞争风险模型中，相对于 CAPD，APD 的死亡危险比 (HR) 为 0.76（95% 可信区间：0.62-0.95）。

随访时间长达 4 年有显著的交互作用，其后死亡风险相近。

通过对 ≥ 4 x 2 L/d 的 CAPD 患者和 ≥ 2 x 5 L/d 的 APD 患者（限制性队列）进行灵敏度分析发现，APD 相对于 CAPD 仍有获益，而且相对于非限制性研究结果更加明显。

结论：

在中国相对于 CAPD，APD 与较低的死亡风险相关。由于两组患者数差别较大，存在选择偏倚的可能性；而且由于数据库无法获得重要的预后协变量（例如合并症、患者 Kt/V），混淆因素可能对分析产生偏倚。尽管如此，本研究基于中国 PD 的实践模式分析认为，APD 对患者体验的益处是确定无疑的，通常以患者为中心的结果报告可能与临床结果一样重要。

推荐理由：

本研究环境尚无 Icodextrin，此中国 PD 的实践模式的结果，相对于其他类似研究，PD 治疗模式之间的比较相对纯粹和直接。

【文献出处：Xuemei Li, et al. PDI in Press. Published on October 12, 2018】

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