在 ICU 环境中，脓毒症休克合并重症 AKI 的患者并不少见。然而，针对这一患者群体，是否需要早期 RRT 干预始终是一个悬而未决的难题，尤其是在目前学术界对于启动时机「早」、「晚」的定义仍未形成共识的背景下。
近期，国际顶级期刊《新英格兰医学杂志》刊登了法国尼姆大学 Sarber D. Barbar 教授主持的 IDEAL-ICU 研究的结果，该研究耗时 4 年，旨在探索早期或延迟启动 RRT 对脓毒症休克合并重症 AKI 患者的生存率及其他临床指标的影响。
研究设计
IDEAL-ICU 研究为 III 期、多中心、随机对照、开放标签设计，在法国的 29 家教学或大型综合医院的 ICU 中筛选脓毒症休克合并 AKI 的患者并随机分配至 RRT 早期启动组或 RRT 延迟启动组，研究入排标准详见下方表格。
其中，RRT 早期启动组被定义为：根据 RIFLE 标准确诊为 AKI Failure 期后的 12 h 内启动 RRT 治疗；而延迟启动组患者则需接受密切监测，若未出现紧急 RRT 指征且患者肾功能未自发恢复，则在确诊为 AKI Failure 期后 48 h 后启动 RRT。各研究中心可以自行选择 RRT 模式（CRRT 或 IHD），但必须遵循统一的治疗规程。
研究者观察的主要终点指标为随机化后 90 天的全因死亡率。次要终点指标包括 28 天死亡率、180 天死亡率，随机化 28 天后无需 RRT 治疗的天数以及无需机械通气的天数、无需血管活性药物的天数等。
主要结果
最终有 488 例患者纳入研究，其中早期启动组 246 例、延迟启动组 242 例，两组患者各项基线数据均无显著差异。
早期启动组中有 239 例（97%）患者接受了 RRT；而延迟启动组接受 RRT 的患者仅 149 例（62%），其余患者中，70 例（29%）因肾功能自发恢复而未接受 RRT，21 例（8%）患者在启动 RRT 前死亡，2 例（1%）因其他原因未接受 RRT。
图：两组患者接受 RRT 的比例
在所有接受 RRT 的患者中，从 AKI 确诊至接受 RRT 的中位等待时间在早期启动组为 7.6 h，而在延迟启动组为 51.5 h。另外值得注意的是，延迟启动组中有 41 例（17%）患者因紧急 RRT 指征而在 AKI 诊断 48 h 内接受了 RRT。在 RRT 模式的选择方面，两组间比较无明显的差异。
图：两组患者 RRT 模式对比
在主要终点即 90 天死亡率方面，早期启动组和延迟启动组分别为 58% 和 54%，组间比较并无统计学差异（p = 0.38）；而 28 天死亡率以及 180 天死亡率在组间对比中同样未发现显著差异性。
图：两组患者生存曲线对比
延迟组患者在随机化 28 天后无需 RRT 干预的天数显著长于早期组（中位值 16 vs 12, p = 0.006）；而在其他终点指标方面如液体平衡，两组患者均无显著差异。在安全性数据对比中，并发代谢性酸中毒以及高钾血症在延迟组患者更为常见。
研究总结
在脓毒症休克早期、合并 AKI 的重症患者中，早期启动 RRT 对比延迟启动 RRT 在生存率及液体平衡方面并无差异，并且，在延迟启动组中，相当一部分的患者因肾功能自发恢复而无需接受 RRT，因而研究者认为，在此类患者人群中，只要未出现危急生命的紧急 RRT 指征，可以延迟 RRT 干预至 AKI 确诊后 48 h，且不增加患者的死亡风险。
推荐理由
IDEAL-ICU 是第一个在早期脓毒症休克合并 AKI 患者中探索 RRT 干预时机的大型 RCT，其结果发表于国际顶级的 NEJM，影响力可见一斑。但由于研究设计的局限和具体执行中的缺陷，IDEAL-ICU 依然未能证明 RRT 启动时机「早晚」孰优孰劣的问题。或许我们仍需耐心等待 STARRT-AKI 研究；又或许，正如 2017 年 ADQI 专家共识的意见，RCT 并不能为 RRT 时机问题带来答案，根据肾脏供-需平衡进行个体化判断才是未来的方向。